鄒曉明，石雪英

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

繼發(fā)胰腺或胰周感染性壞死是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～70%，是SAP死亡的主要原因[1-2]。其多發(fā)生在SAP發(fā)病后2～3周內(nèi)，如不及時進(jìn)行外科干預(yù)治療，病死率可達(dá)100%[3]。既往對于該疾病的治療方法多為開腹手術(shù)進(jìn)行胰周壞死組織清除及引流，不僅創(chuàng)傷大，且導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高。因此，合理的手術(shù)方式可以提高SAP病人救治的成功率。本文回顧性分析我院自2015年1月至2020年1月期間收治的32例SAP病人并行經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)的臨床資料，探討其在臨床應(yīng)用及效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)筆者所在醫(yī)院于2015年1月至2020年1月期間收治的經(jīng)CT和實驗室檢測確診的SAP病人，且存在胰腺或胰周壞死組織感染；包括膽源性壞死組織感染性胰腺炎。(2)病人簽署知情同意書，同意行經(jīng)皮腎鏡治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：SAP診斷明確但未進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療的病人。

二、臨床資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入32例SAP病人，其中男性21例，女性11例；年齡(50.8±15.9)歲，年齡范圍為26～80歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組等制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[4]，其中病因包括：膽源性26例，酒精性3例，高脂血癥2例，特發(fā)性1例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等，血尿淀粉酶增高，所有病人均行超聲及腹部增強CT檢查。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 所有病人入院后即完成腹部CT平掃，72 h內(nèi)完成增強CT檢查，同時給予病人抗感染、抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持及器官功能維持等治療。術(shù)前再次行腹部增強CT檢查，進(jìn)一步明確胰腺及周圍組織壞死部位、范圍、與鄰近器官的關(guān)系及腹腔積液情況(圖1)。

圖1 術(shù)前影像 A.胰周可見壞死組織、液性區(qū)，胰腺周圍脂肪間隙模糊；B.胰周可見壞死組織、液性區(qū)及氣泡征

2.穿刺引流 局部麻醉下經(jīng)CT引導(dǎo)行腹膜后途徑經(jīng)皮穿刺胰周感染灶置管引流術(shù)(圖2A)，通過導(dǎo)絲使用COOK公司擴條由細(xì)到粗逐步擴張竇道至可放入16 F或18 F引流管，持續(xù)進(jìn)行感染灶沖洗并引流膿液，2～4周后CT重新評價胰周壞死感染灶。癥狀好轉(zhuǎn)，引流無壞死組織，引流液清亮并少于10 mL，膿腔明顯縮小，逐步退管直至拔出。對引流不暢不能有效緩解病人病情應(yīng)行經(jīng)皮腎鏡胰周壞死感染組織清除和置管引流。

3.手術(shù)方法 首次應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行，墊高左側(cè)腰背部10°～15°，貼皮膚保護膜，經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲，退出引流管，沿導(dǎo)絲切開皮膚1.5 cm，順導(dǎo)絲使用擴張鞘管逐級擴張竇道至30 F后沿竇道置入10 mm Trocar，使膿液自行流出，再經(jīng)Trocar放置26 F硅膠管進(jìn)行沖洗殘留膿液及部分脫落壞死組織，然后插入腎鏡，直視下反復(fù)沖洗，吸盡膿液后，使用抓鉗清除松動壞死組織，壞死組織清除完畢后放置雙腔引流管(圖2B)。

圖2 引流術(shù)后影像 A.CT引導(dǎo)下穿刺置管引流；B.腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)后放置沖洗引流管

4.術(shù)后處理 病人術(shù)后均行生理鹽水持續(xù)沖洗(3～6 L)，可隨時擠壓引流管防止堵塞，如有堵塞應(yīng)及時清理，必要時可更換引流管以保證引流通暢。術(shù)后1周復(fù)查CT，了解引流管位置、胰周壞死感染范圍，評估引流效果。必要時可再次在局部麻醉下行腎鏡下胰周壞死組織清除。如病人沖洗液及引流液變?yōu)榍辶梁?，可再次?fù)查CT，如膿腔明顯縮小、塌陷，可逐漸更換到較細(xì)的引流管后逐步退管直至拔出。

結(jié) 果

本組32例病人均順利完成經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)，圍手術(shù)期死亡2例，均為多器官功能衰竭。其中28例病人行1次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，3例行2次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，1例行3次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)；術(shù)后出血1例，經(jīng)介入治療止血；2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫；病人病情及癥狀術(shù)后均明顯改善(圖3)。術(shù)后住院時間為(27.3±22.3) d(2～106 d)。

圖3 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后影像 A.術(shù)后胰腺假性囊腫形成；B.術(shù)后胰周積液及壞死組織已清除，胰腺輪廓恢復(fù)，可見胰腺組織

討 論

SAP是臨床常見的急腹癥，發(fā)病急、兇險性高，可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭，死亡率高(10%～20%)[5]，繼發(fā)胰周感染是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，胰周壞死組織的清除同時控制腹腔感染是SAP病人預(yù)后的關(guān)鍵。既往對于該疾病的治療方法多為開腹手術(shù)進(jìn)行胰周壞死組織清除及引流，不僅創(chuàng)傷大，而且有較高的并發(fā)癥及病死率[6]。微創(chuàng)治療正在改變SAP繼發(fā)胰腺或胰周感染性壞死的治療觀念，Carter等[7]于2000年開展經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)。蔡守旺等[8]于2008年開展腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡下感染性胰腺壞死的治療。郭佐銘等[9]遵循step-up的治療策略，采用多切口入路的手術(shù)方式對8例腹膜后廣泛壞死型胰腺炎病人的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示同樣可以降低病人的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥。均取得了良好的效果。

由于腹膜后間隙是封閉的潛在間隙，因此，腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)未進(jìn)入腹腔，對腹腔內(nèi)組織及臟器影響較少，創(chuàng)傷小，同時避免了胰瘺相關(guān)并發(fā)癥，治療SAP有明顯優(yōu)勢。筆者團隊完成32例病人的治療，體會如下。

我們采用遞升式分階段治療[10]，本組病人首先行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)，在CT引導(dǎo)下完成，并根據(jù)膿腫位置同時考慮手術(shù)入路選擇穿刺點，多經(jīng)結(jié)腸后方與腎前筋膜之間的間隙[11]，我們認(rèn)為具有以下作用：(1)引流膿液；(2)促進(jìn)膿腫壁成熟；(3)為腎鏡治療建立通道。由于引流管徑較細(xì)，通常引流效果不理想，且無法引流固體壞死組織，Hollemans等[12]對130例SAP病人行PCD治療，治愈率僅為35%。

腎鏡下治療是升階梯治療的關(guān)鍵[13]，可以有效去除壞死組織并充分引流，且并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)明顯下降[14]。研究表明[15]對于PCD治療失敗的SAP病人采用腎鏡下治療，效果確切且安全。由于膿腫壁通常4周后成熟[16]，因此，我們在PCD完成2～4周后重新評價CT，癥狀好轉(zhuǎn)，引流無壞死組織，引流液清亮并少于10 mL，膿腔明顯縮小，逐步退管直至拔出。如感染加重或無明顯好轉(zhuǎn)，可行經(jīng)皮腎鏡治療。該時期病人病情相對平穩(wěn)，多已度過多器官功能衰竭期，且壞死組織與正常組織分界相對清楚，有效包膜已形成，首次應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行，墊高左側(cè)腰背部10°～15°，經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲，退出引流管，沿導(dǎo)絲切開皮膚1.5 cm，順導(dǎo)絲使用擴張鞘管逐級擴張竇道至可置入10 mm Trocar，使膿液自行流出，再經(jīng)Trocar放置26 F硅膠管進(jìn)行沖洗殘留膿液及部分脫落壞死組織，然后插入腎鏡，氣腹壓維持在10 mmHg，直視下間斷低壓沖洗，吸盡膿液后，使用抓鉗以清除松動壞死組織為主，由近及遠(yuǎn)的順序進(jìn)行，壞死組織清除完畢后放置雙腔引流管。筆者認(rèn)為：第1次手術(shù)應(yīng)采取損傷控制原則，動作應(yīng)輕柔，只清理脫落或松動壞死組織，以吸凈膿液及松動壞死組織為主，若壞死組織抓取阻力過大或尚未松動應(yīng)當(dāng)待二次清理，同時放置管徑較粗引流管，保證充分引流。第2次及以后手術(shù)可在局部麻醉下經(jīng)原通道進(jìn)行，并可重復(fù)實施，直至壞死組織完全清除。Mathers等[17]報道經(jīng)皮內(nèi)鏡治療胰周組織壞死感染和厚壁膿腫并發(fā)癥發(fā)生率為8%，而成功率高達(dá)92%。

本組32例病人均接受經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)，其中28例病人行1次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，3例2次，1例3次。通過治療后，30例病人痊愈，其中2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫；死亡2例，分析原因我們考慮這2例病人入院時病情重且處于全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征階段，在入院后第2天即進(jìn)行PCD，同時進(jìn)行腎鏡手術(shù)，由于壞死組織與正常組織分界不明顯，未形成有效包膜，清創(chuàng)不能得到有效保證，大量壞死組織殘留，感染未能得到及時控制而發(fā)生多器官功能衰竭，最后死亡。由于腎鏡下清除壞死組織引起出血風(fēng)險較大，手術(shù)應(yīng)分次進(jìn)行。本組病人腎鏡治療后出血1例，分析原因可能是在清除壞死組織過程中過度鉗夾竇道內(nèi)尚未松動的壞死組織所致，后經(jīng)介入治療止血。因此，腎鏡治療的目的是脫落或松動壞死組織，放置較大的引流管充分沖洗引流，緩解膿毒血癥，并不是第1次就要徹底清除所有壞死組織，否則極易引起致命性出血可能。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡胰周壞死組織清除術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、易于重復(fù)、療效好，腎鏡下治療模式，遵循了胰腺炎治療的“損傷控制”原則，是治療SAP的一種有效方法。