肖竹 高杰 郭強(qiáng) 林墾 龍全惠 張勤

(成都市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都 610041)

1型糖尿病(Type 1 diabetes melitus,T1DM)是一種由T細(xì)胞介導(dǎo)所致的選擇性胰島β細(xì)胞功能缺陷的自身免疫性疾病，以口渴、多飲、多食、消瘦為主要臨床表現(xiàn)，往往以并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀[1]，其嚴(yán)重性和危害性不容忽視。近年來，T1DM的全球發(fā)病率呈逐年增長的趨勢[2]。2015年IDF數(shù)據(jù)顯示，全球T1DM患者約以每年3%的速度增長，且以15歲以下的青少年發(fā)病率最高[3-5]。眾所周知，T1DM患者由于胰島β細(xì)胞功能受損，致胰島素分泌缺陷，需要長期依賴胰島素治療。由于T1DM患者往往發(fā)病年齡小，大部分于青春期前起病，若胰島素用量不足，長期血糖控制不佳，將很大程度上影響患者的生長發(fā)育[6]。國內(nèi)外已有研究表明，胰島素泵通過模擬生理模式的持續(xù)皮下輸注胰島素，對于兒童T1DM患者的血糖控制和生長發(fā)育更有優(yōu)勢[7-8]。但對于年齡大于14歲以上的青少年和成人T1DM患者的研究較少，其治療方式仍以常規(guī)多次胰島素皮下注射方案為主?，F(xiàn)有研究表明，患者使用常規(guī)多次胰島素皮下注射治療方案(包括預(yù)混胰島素、胰島素強(qiáng)化治療)，仍然出現(xiàn)血糖波動大，達(dá)標(biāo)率低的情況[9]。Meta分析顯示，T1DM患者經(jīng)治療14～20年后，其糖化血紅蛋白(HbA1C)<7%的患者比例僅不到22%[10]，其發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變及神經(jīng)病變的風(fēng)險明顯升高，分析原因主要與胰島素注射次數(shù)多、方式復(fù)雜、患者依從性差等諸多因素有關(guān)。因此，如何更好地控制青少年及成人T1DM患者血糖，提高患者生活質(zhì)量顯得尤為重要。本文旨在通過比較胰島素泵和常規(guī)胰島素皮下注射治療青少年及成人T1DM患者的血糖控制情況，研究胰島素泵治療的安全性和有效性，并分析影響患者血糖達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素，從而更好地指導(dǎo)T1DM患者的血糖控制，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減少家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2019年6月我院內(nèi)分泌科收治的60例(年齡≥14歲)T1DM患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(胰島素泵組)和對照組(胰島素四針強(qiáng)化組)，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)且無嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥。②目前3個月內(nèi)未使用胰島素泵治療。③病人及家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染。②并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。③嚴(yán)重肝腎功能損害。④不同意參加該項研究的患者。收集患者的一般資料，入院時基線的HbA1C、空腹血糖(FBG)及餐后2小時血糖(2 h PPG)水平。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 胰島素的選擇 為了減少組間差異，本次研究觀察組和對照組的速效胰島素均選用門冬胰島素諾和銳(丹麥諾和諾德公司，3mL:300U/支/盒，國藥準(zhǔn)字J20160073)，對照組的基礎(chǔ)胰島素選用地特胰島素諾和平(丹麥諾和諾德公司，3mL:300U/支/盒，國藥準(zhǔn)字 J20160107)。

1.2.2 胰島素量的計算 主管醫(yī)師根據(jù)患者自身情況，結(jié)合體重及血糖水平計算胰島素初始量，治療過程中根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況進(jìn)行調(diào)整，以3.9 mmol/L≤FBG≤7.0 mmol/L,2 h PPG≤10.0 mmol/L為治療目標(biāo)。

1.2.3 胰島素泵選擇 本次研究選擇美敦力722胰島素泵。

1.2.4 檢測指標(biāo) 分別測定患者入組前(入院次日)、入組治療后3月(門診復(fù)診)的FBG、2 h PPG、HbA1C(其中2 h PPG以標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)測定)；并觀察比較兩組患者治療過程中低血糖發(fā)生率(以FBG<3.9 mmol/L為判定標(biāo)準(zhǔn))、血糖達(dá)標(biāo)(以3.9 mmol/L ≤FBG≤7.0 mmol/L,2 h PPG≤10.0 mmol/L為治療目標(biāo))所需的時間、胰島素日劑量。治療后，以HbA1C≤7.0%為達(dá)標(biāo)來計算整體達(dá)標(biāo)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、發(fā)病年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n,中位數(shù)(極差)]Table 1 Comparison of general data between experimental group and control group

2.2 兩組患者治療前后血糖情況對比 治療前,兩組患者FBG、2 h PPG及HbA1C分別進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者FBG、2 h PPG及HbA1C均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖情況比較Table 2 Comparison of blood glucose between experimental group and control group before and after treatment

2.3 兩組患者其他相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療過程的達(dá)標(biāo)時間(d)、低血糖發(fā)生率(%)、胰島素日劑量(U)及HbA1C達(dá)標(biāo)率(%)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of related indexes between experimental group and control group after treatment

2.4 兩組患者治療過程中依從性分析 觀察周期中，觀察組患者除洗澡、游泳等短時間暫停泵之外，出現(xiàn)3例患者停用泵超過24 h,所有患者帶泵期間均未出現(xiàn)遺漏餐前注射大劑量胰島素的事件；對照組出現(xiàn)個別患者遺漏注射胰島素的情況(遺漏餐前胰島素20人次、遺漏基礎(chǔ)胰島素15人次)。

2.5 血糖達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素分析 以治療后HbA1C是否達(dá)標(biāo)為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸模型分析，單因素分析結(jié)果顯示與胰島素注射遺漏次數(shù)、血糖監(jiān)測頻率相關(guān)且有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；多元回歸分析結(jié)果見表4,提示胰島素注射遺漏次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率是影響血糖達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵因素。

表4 影響血糖達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素分析Table 4 Analysis of related factors affecting blood glucose reaching the standard

3 討論

T1DM是T細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞浸潤及攻擊胰島β細(xì)胞致胰島β細(xì)胞破壞，進(jìn)而發(fā)展為胰島素分泌絕對缺乏的一種器官特異性自身免疫性疾病[11]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，近年來，T1DM的發(fā)病率以每年3%～5%的速度增長[12]。其發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，在青春期達(dá)到高峰[13]。本研究兩組患者的發(fā)病年齡中位數(shù)分別為26歲和31歲，和傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為T1DM患者多在青少年時期起病略有不同[14]，分析原因可能與本研究納入研究的主體是年齡≥14歲的青少年及成人T1DM患者有關(guān)。

由于胰島功能缺陷，注射外源性胰島素是治療T1DM患者的必要手段。如果長期外源性胰島素用量不足，患者血糖控制差，容易反復(fù)發(fā)作糖尿病酮癥酸中毒[15]，尤其對于青春期前起病的患者，將影響其生長發(fā)育，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致糖尿病假性侏儒癥——Mauriac綜合征[16]。既往研究表明，每日多次注射胰島素會增加患者的恐懼心理，降低患者的依從性，同時也大大降低了血糖控制的達(dá)標(biāo)率。另一方面，有研究證實(shí)，頻繁注射胰島素會造成一定范圍內(nèi)形成局部皮下的胰島素“儲存池”[17]，導(dǎo)致胰島素吸收障礙，從而增加胰島素用量、延長血糖達(dá)標(biāo)時間，同時也由于“儲存池”的形成，導(dǎo)致胰島素緩慢釋放，加重低血糖發(fā)生率及嚴(yán)重性[18]。通過安置胰島素泵，持續(xù)有效輸注胰島素基礎(chǔ)量，并配合餐前大劑量，模擬患者生理狀態(tài)的胰島素分泌模式，既能有效控制血糖，又能提高患者依從性[19]。另一方面，由于胰島素泵具有分時段調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率的獨(dú)特優(yōu)勢，可大大降低患者低血糖事件的風(fēng)險，提高治療的安全性[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者基線時的FBG、2 h PPG和HbA1C差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。然而通過觀察組的胰島素泵治療后，F(xiàn)BG、2 h PPG及HbA1C水平均明顯下降且下降幅度顯著大于對照組胰島素的強(qiáng)化治療，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。而觀察組患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(6.7%)顯著低于對照組(26.7%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時觀察到治療過程中，使用胰島素泵治療的患者幾乎不容易出現(xiàn)遺漏注射餐前大劑量胰島素的事件，依從性大大提高因此在整體達(dá)標(biāo)率方面，觀察組的患者血糖控制良好，分析原因與患者胰島素注射遺漏次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率明顯相關(guān)。此外，在經(jīng)濟(jì)成本方面，觀察組患者每日所需胰島素總量顯著低于對照組。本研究由于主體是年齡大于或等于14歲的青少年及成人T1DM患者，故未能觀察比較血糖控制情況對患者生長、發(fā)育的影響，具有一定的局限性。日后將擴(kuò)大患者年齡段及樣本量，進(jìn)一步做更深層次的研究。

4 結(jié)論

胰島素泵治療青少年及成人1型糖尿病的療效明顯優(yōu)于常規(guī)胰島素強(qiáng)化治療方案，且安全性高，經(jīng)濟(jì)成本更低，患者的依從性更好，可在臨床推廣應(yīng)用。