張敏 陳恬 徐徐 王利 高源源

(成都上錦南府醫(yī)院血液科，四川 成都 610000)

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是源自造血干細胞的髓系克隆性疾病，其癥狀包括造血無效、頑固性貧血和急性髓細胞白血病(AML)的高風險[1]。巨幼細胞性貧血(megaloblastic anemia,MA)是脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙引起的貧血，表現(xiàn)為貧血、舌炎、食欲不振及腹脹等癥狀[2]。兩者在實驗室指標上均表現(xiàn)為貧血和血小板減少，診斷容易混淆。但兩者在治療和預后上有顯著差異，因此對MDS與MA進行鑒別診斷至關重要[3-4]。目前臨床常采用骨髓細胞形態(tài)學表現(xiàn)進行鑒別診斷，為提高診斷價值，本研究在骨髓細胞形態(tài)學表現(xiàn)的基礎上聯(lián)合血液指標檢查，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2020年7月我院收治的53例MDS(MDS組)和55例MA(MA組)患者為研究對象。納入標準：①符合第四版《血液診斷及療效標準(第4版)》中診斷標準[5]。②年齡40～80歲。③患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①心腦血管疾病。②合并惡性腫瘤。③依從性欠佳。同時選取同期于我院進行體檢的40名健康者作為對照組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核、批準。

1.2 方法

1.2.1 血清水平檢測 對照組體檢日，MDS組、MA組入院當天抽取外周靜脈血3 mL,以2000 r/min離心5 min,分離血清，采用化學發(fā)光法測定血清鐵蛋白(SF)、維生素B12，采用速率法測定乳酸脫氫酶(LDH)。

1.2.2 血涂片、骨髓涂片 對MDS組和MA組患者進行血涂片、骨髓涂片，血涂片和骨髓涂片采用瑞吉染色和普魯士藍染色進行鐵染色。由兩名實驗室醫(yī)生獨立評估。骨髓涂片有核細胞500個，外周血有核細胞200個。高倍鏡下計數(shù)細胞，油鏡下觀察細胞形態(tài)。并進一步評價單核細胞的紅色、顆粒狀和巨核細胞的異常程度>10%為病態(tài)造血存在。環(huán)形鐵粒幼細胞為指在1/3細胞核周圍至少有5個鐵幼齡細胞的紅細胞。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料以率(%)表示，行2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差s)表示，行單因素方差分析及LSD-t、F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 MDS組：男33例，女20例，年齡40～80歲，平均年齡(48.26±5.33)歲。MA組：男31例，女24例，年齡40～78歲，平均年齡(47.82±5.29)歲。對照組：男23例，女17例，年齡40～80歲，平均年齡(48.35±5.36)歲。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 三組血清SF、LDH、維生素B12水平比較 MDS組血清SF、LDH、維生素B12水平均高于對照組(t=66.445、34.507、21.280,P均<0.05)；MA組血清SF、LDH水平均高于對照組(t=38.023、111.446,P均<0.05)，維生素B12低于對照組(t=46.679,P<0.05)；MDS組血清SF、維生素B12水平均高于MA組，LDH低于MA組(t=98.312,P<0.05)。見表1。

表1 三組血清SF、LDH、維生素B12水平比較Table 1 Comparison of serum SF,LDH and vitamin B12 levels in the three groups

2.3 MDS與MA兩組外周血涂片結果比較 MDS組外周血涂片中原粒細胞檢出率高于MA組，巨紅細胞檢出率低于MA組 (P<0.05)，兩組幼粒細胞、幼紅細胞、異性紅細胞及假性Pelger異常粒細胞檢出率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組外周血涂片結果比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the results of peripheral blood smears between the two groups

2.4 MDS與MA兩組骨髓涂片結果比較 MDS組骨髓細胞學形態(tài)中原始細胞≥5%、核漿發(fā)育不平衡、環(huán)狀鐵粒幼紅細胞、小巨核細胞及單圓核巨核細胞檢出率均高于MA組，巨幼變幼紅細胞檢出率低于MA組 (P<0.05)，見表3、4、5。

表3 骨髓粒系發(fā)育異常指標[n(×10-2)]Table 3 Indicators of abnormal myeloid dysplasia

3 討論

MA是合成障礙致血細胞巨幼變，主要是由于體內缺乏維生素B12和/或葉酸所致。其特點是大紅細胞性貧血，涉及粒系、紅系和巨核系[6]。MDS起源于造血干細胞的異質性髓系克隆性疾病。主要表現(xiàn)為血細胞一、二或三系減少，也是大紅血球性貧血[7]。然而僅從形態(tài)學上很難區(qū)分MA與MDS,從而延誤其病情，因此對MDS和MA進行鑒別診斷具有重要意義。

表4 骨髓巨核系發(fā)育異常指標[n(×10-2)]Table 4 Developmental abnormality indexes of bone marrow megakaryocytes

表5 骨髓紅系發(fā)育異常指標[n(×10-2)]Table 5 Bone marrow erythroid dysplasia indexes

LDH是一種在正常人血清中低表達的糖酵解酶，能反映富含LDH的細胞增殖和代謝的生物學特性；多存在于心肌、腎臟及骨骼肌中，與骨髓原位溶血及紅細胞破壞增加有關，通常情況下，健康者血清LDH較低，當出現(xiàn)紅細胞破壞，LDH可釋放入血，致使致使LDH升高[8]。本研究結果顯示，MDS組和MA組血清LDH水平高于對照組，MDS組LDH水平低于MA組，提示LDH水平在MA患者中呈高表達，分析其原因可能為：MA病理生理改變?yōu)闊o效性紅細胞、粒細胞和血小板生成，加之巨幼細胞生存期較短，原位溶血后LDH增高。在MDS患者體內，幼稚細胞數(shù)量增加，且幼稚細胞的LDH含量高于正常細胞，導致MDS患者LDH活性增加。然而幼稚細胞增加不一定發(fā)生在MDS患者，因此LDH水平增高程度低于MA組[9-11]。SF是去鐵蛋白和鐵核心Fe3+形成的復合物，是鐵的貯存形式，是判斷機體是否缺鐵或鐵負荷過多的有效指標，在貧血中至關重要[12-13]。張克波等[14]研究顯示，SF在鑒別惡性貧血、缺鐵性貧血及巨幼紅細胞貧血癥中具有較高的診斷效能。本研究結果顯示，MDS組和MA組血清SF高于對照組，且MDS組血清SF高于MA組，說明血清SF水平在MDS患者中呈高表達，進一步分析其原因可能為：由于MDS為惡性克隆性疾病，骨髓細胞增殖和鐵利用的紊亂，加速了紅細胞的增殖和破壞，致使腫瘤細胞鐵蛋白合成增多，鐵利用降低導致鐵過載，從而導致MDS的血清SF水平較MA高；且致癌因子可影響鐵代謝和骨髓無效造血細胞生成均可致使SF上升[15-17]。。維生素B12是診斷MA的重要指標，本研究顯示，MA組維生素B12低于對照組，MDS組維生素B12高于對照組，與林小晶等[18]報道一致，說明MA患者以缺乏維生素B12為主，因此臨床應對其水平進行檢測，并進行針對性干預。

由于嚴重貧血，二者的幼紅細胞易從血髓屏障逸出，骨髓中巨幼變紅細胞脫核后形成巨紅細胞，病變紅細胞胞膜不穩(wěn)定易被擠壓破碎形成異形紅細胞，故在MDS和MA中可檢出紅細胞[19-21]。而本研究發(fā)現(xiàn)，MDS組外周血涂片中檢出原粒細胞檢出率高于MA組，巨紅細胞檢出率低于MA組，提示原粒細胞和巨紅細胞可作為MDS與MA鑒別的一項細胞學形態(tài)，且巨紅細胞在MA中比MDS更加有意義。同時研究顯示，在檢出SF3B1基因時，環(huán)形鐵粒幼細胞>5%，可診斷為MDS,且MA表現(xiàn)為“核幼漿老”，MDS表現(xiàn)為“核漿發(fā)育不平衡”狀態(tài)。而本研究比較骨髓細胞形態(tài)學發(fā)現(xiàn)，MDS組外周血涂片中原粒細胞和巨紅細胞檢出率、骨髓細胞學形態(tài)中原始細胞≥5%、核漿發(fā)育不平衡、環(huán)狀鐵粒幼紅細胞、小巨核細胞及單圓核巨核細胞檢出率高于MA組，幼粒巨幼變細胞、巨幼變幼紅細胞檢出率低于MA組，提示MDS為環(huán)形鐵粒幼細胞高特異性。這是由于MDS中常見顆粒狀血漿發(fā)育不平衡，主要表現(xiàn)為細胞質特異性顆粒成熟，胞漿染色質疏松，核仁暴露，屬于腫瘤細胞活動異常和細胞增殖異常，因此紅系病態(tài)中MDS為環(huán)形鐵粒幼細胞高特異性[20-23]。

4 結論

血清SF、LDH、維生素B12水平及骨髓細胞形態(tài)學表現(xiàn)可鑒別診斷MDS和MA,有利于對臨床治療提供參考選擇。