李睿 熊大遷 辛力華 任然 張瓊芳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是臨床上較為常見的甲狀腺疾病，約占就診甲狀腺疾病患者的5%[1-2]。臨床表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛、腫大、硬結(jié)節(jié)，伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、促甲狀腺素水平降低、甲狀腺攝碘率降低和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變[3]。部分病例缺乏典型臨床表現(xiàn)，需要借助影像學(xué)檢查和活檢或病理學(xué)檢查進(jìn)行確診[4]。學(xué)術(shù)界認(rèn)為SAT是由柯薩奇病毒、EB病毒等引起的非細(xì)菌性感染性疾病[5]。而臨床上SAT合并細(xì)菌感染的病例并不少見，不論是否合并細(xì)菌感染，大多患者癥狀相似，故SAT患者的臨床癥狀無法作為決定是否給予抗菌藥物治療的依據(jù)[6]，這成為了困擾醫(yī)生的一項(xiàng)臨床問題。近年來，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在細(xì)菌性感染的輔助診斷中的作用受到了廣泛的重視，但在SAT合并細(xì)菌感染的研究較為缺乏，雖然有研究[6]結(jié)果提示了SAT合并細(xì)菌感染患者的血清PCT水平和陽性率均高于未合并細(xì)菌感染的患者，但未對診斷價(jià)值進(jìn)行充分討論，基于這一研究現(xiàn)狀，本文采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線方法針對PCT在SAT合并細(xì)菌感染中的輔助診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年6月～2019年6月在我院內(nèi)分泌科就診的195例SAT患者的臨床資料。根據(jù)是否合并細(xì)菌感染分為感染組(n=72)和非感染組(n=123)，納入標(biāo)準(zhǔn)：① SAT(甲狀腺輕中度腫大，中等硬度，觸痛顯著)及SAT合并細(xì)菌感染(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振，重癥者可出現(xiàn)呼吸困難，甲狀腺穿刺抽出液或組織樣本病原菌培養(yǎng)陽性)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制訂的《中國甲狀腺疾病診治指南》[7]。②入組前未進(jìn)行過抗感染治療的患者。③臨床資料完整，治療依從性佳，可配合醫(yī)護(hù)人員完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、心腦肝腎肺等重要器官功能不全、自身免疫疾病或免疫缺陷疾病、血液疾病的患者。②妊娠期、哺乳期婦女。③合并甲狀腺癌等甲狀腺疾病者、既往有甲狀腺手術(shù)史者。④長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者。⑤合并其它部位急性感染或全身性急慢性感染的患者。另選取同期在醫(yī)院體檢中心接受體檢的健康志愿者100例作為對照組。三組研究對象均對本研究知情，本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血液指標(biāo)檢測 采集三組研究對象的空腹肘靜脈血5 mL，感染組與非感染組患者的采血時(shí)間為入院次日、給予治療之前，對照組的采血時(shí)間為體檢當(dāng)日。采用SP-1000I型血液分析儀(日本Sysmex公司)應(yīng)用涂片法對全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(percentage of neutrophils，NE%)進(jìn)行檢測，采用Microsed-System全自動血沉儀(意大利Vital公司)應(yīng)用紅外線障礙法對ESR進(jìn)行檢測，采用Cobas E601型血液生化分析儀(瑞士Roche公司)應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法對血清游離三碘甲狀原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、PCT水平進(jìn)行檢測[8-11]。ESR參考值為：0～15 mm/h；CRP參考值：0～8 mg/L。FT3參考值為：2～6 pmol/L；FT4參考值為：12～18 pmol/L；WBC參考值為：(4.0～10.0)×109個(gè)/L；NE%參考值為：42～59%；PCT參考值為：0.1～0.5 μg/L。

1.2.2 治療方法 對照組患者予以布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089)口服，0.2 g/次，3次/d，持續(xù)5 d。視病情每日遞減至2次、1次，直至病愈。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予醋酸潑尼松片(山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20033023)口服，10 mg/次，3次/d，持續(xù)1～2周。視病情每周5～10 mg遞減，直至病愈。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象一般資料及臨床癥狀比較 三組研究對象一般資料的差異及感染組與非感染組患者臨床癥狀的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組研究對象基礎(chǔ)資料及臨床癥狀比較Table 1 Comparison on the basic data and the clinical symptoms among the subjects in the three groups

2.2 三組研究對象血液指標(biāo)的對比 三組研究對象的各項(xiàng)血液指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，感染組與非感染組患者的血清FT3、FT4、CRP、ESR水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；感染組患者的WBC、NE%水平均高于非感染組或?qū)φ战M，非感染組患者的WBC、NE%水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；感染組患者的血清PCT水平高于非感染組或?qū)φ战M，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而非感染組患者與對照組血清PCT水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組研究對象血液指標(biāo)的對比Table 2 Comparison on the blood indexes among the subjects in the three groups

2.3 隨訪結(jié)果 以門診復(fù)查及電話隨訪的方式對納入研究的患者進(jìn)行為3個(gè)月的隨訪(截止時(shí)間：2019年9月)，回訪率100%。隨訪結(jié)果顯示：除非感染組中5例遺留甲亢，2例遺留甲減；感染組中有2例遺留甲亢，1例遺留甲減之外，其余患者病情均得到有效控制，預(yù)后良好。

2.4 血液指標(biāo)診斷SAT合并細(xì)菌感染的價(jià)值分析ROC曲線分析結(jié)果顯示：WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的AUC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCT的AUC最大，在Cutoff值下，靈敏度和特異度分別達(dá)到0.861和1.000，見表3、圖1。

表3 WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的價(jià)值對比Table 3 Comparison on the values of WBC,NE% and serum PCT in diagnosis of SAT complicated with bacterial infections

圖1 WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的ROC曲線Figure 1 ROC curves of WBC,NE% and serum PCT in diagnosis of SAT complicated with bacterial infections

3 討論

近年來的研究結(jié)果顯示[12]，以不明原因發(fā)熱為表現(xiàn)的SAT患者有超過40%在發(fā)病前有感染史，僅有不到20%伴有咽痛及頸部疼痛等典型癥狀，幾乎所有此類患者均曾被診斷為細(xì)菌感染，并曾經(jīng)接受足量的抗菌治療?？咕幬餅E用導(dǎo)致的病原菌耐藥已成為一項(xiàng)重要的臨床問題，我國已經(jīng)成為世界上抗菌藥物濫用現(xiàn)象最嚴(yán)重的國家之一，臨床分離病原菌的耐藥率明顯高于歐美等發(fā)達(dá)國家且仍呈現(xiàn)增長的趨勢[13]。因此，早期識別和診斷SAT是否合并細(xì)菌感染能夠有效減少抗菌藥物的過度應(yīng)用，具有重要的臨床意義。

CRP、WBC等血液指標(biāo)在感染性疾病的診斷中的應(yīng)用價(jià)值已有報(bào)道[14]，但其應(yīng)用于診斷SAT合并細(xì)菌感染的患者中靈敏度和特異度不足，難以滿足臨床需求。NE%升高提示機(jī)體出現(xiàn)炎癥的可能，但除此之外，原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥也會使NE%偏高。因此尋求靈敏度及特異性高的指標(biāo)，檢測SAT患者是否存在合并細(xì)菌感染意義重大。PCT是降鈣素的激素原，在正常人群體內(nèi)僅有甲狀腺C細(xì)胞能夠分泌少量的PCT，機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子等可刺激PCT水平升高[15]。本研究結(jié)果顯示，合并細(xì)菌感染的患者PCT水平要明顯高于未合并感染的患者及健康人群，指示細(xì)菌感染具有較高的靈敏度和特異性，這與Wang XM等[16]研究結(jié)果一致。Luo D等[17]學(xué)者報(bào)道，PCT在慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、膿毒血癥、外科手術(shù)感染等領(lǐng)域的急診診斷、病情程度評價(jià)、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用、降低不合理抗菌藥物處方等方面發(fā)揮了良好的作用。而既往研究中PCT對診斷SAT合并細(xì)菌感染的研究較少，考慮為SAT的病因與病毒感染有關(guān)且具有自限性。加上部分患者因出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，在就診前或明確診斷前已應(yīng)用了抗菌藥物，使SAT合并細(xì)菌感染的診斷受到忽視，引發(fā)了不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。因此，不論是對于不明確原因的發(fā)熱患者還是明確診斷的SAT患者，都應(yīng)注意檢測PCT，在鑒別是否存在細(xì)菌感染的前提下再綜合考慮治療用藥方案。

本研究繪制ROC曲線分析WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示PCT的價(jià)值遠(yuǎn)高于WBC和NE%，在Cutoff值下，具有較高的靈敏度和特異度。近年來，有學(xué)者報(bào)道[18]，發(fā)現(xiàn)在急性局部細(xì)菌性感染中，PCT的診斷符合率、特異度和敏感度均高于WBC、CRP、NE%等指標(biāo)。本研究通過對SAT合并細(xì)菌感染的研究也得出了相似的結(jié)論，證實(shí)了PCT的輔助診斷價(jià)值。近年來的一些研究[19]也報(bào)道，不同菌種引起的細(xì)菌性感染導(dǎo)致PCT升高幅度仍然具有一定的差異，故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對待PCT檢測結(jié)果，警惕特殊病原菌感染導(dǎo)致假陰性結(jié)果。本研究的不足之處是未對SAT合并不同種類病原菌感染患者的血清PCT水平及診斷價(jià)值進(jìn)行深入分析和分類討論。

4 結(jié)論

SAT合并細(xì)菌感染患者的血清PCT水平會出現(xiàn)顯著升高，其對于病原學(xué)鑒別診斷的價(jià)值高于WBC等常規(guī)感染指標(biāo)，可用于輔助指導(dǎo)針對SAT患者的抗菌藥物應(yīng)用。