蘭堅 楊蜀錦 李妮 王姣 鄒夏

(1.四川大學華西醫(yī)院血液科，四川 成都 610041；2.成都市第七人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610000)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是一種源自髓系造血干細胞和(或)祖細胞高度異質性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，雖然部分患者能夠通過初始誘導化療獲得骨髓緩解，但有20%～40%患者會發(fā)生原發(fā)耐藥，導致骨髓未緩解或治療過程中復發(fā)，其病死率較高[2]。目前關于AML的臨床研究較多，但其具體的發(fā)病機制尚未完全闡明，骨髓微環(huán)境的異常病理變化是誘導正常造血干細胞惡性轉化的關鍵因素之一[3]，而骨髓纖維組織增生、膠樣變性及異常血管新生都可能與AML的發(fā)病有關[4]。透明質酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原蛋白(PCⅢ)是反映細胞外基質成分的一類血清標記物[5]。有研究表明，在急性淋巴細胞白血病、AML、慢性髓性白血病患者血清中均能夠檢測到HA、LN、PCⅢ水平升高[6]。但HA、LN、PCⅢ水平與預后間關系的研究鮮見臨床報道。因此本研究旨在探討AML中血清HA、LN、PCⅢ水平與預后的關系，以期為臨床提供評估AML病情及預后的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月四川大學華西醫(yī)院收治的156例初治AML患者為觀察組。納入標準：①符合WHO制定的《造血和淋巴組織腫瘤分類診斷標準(2016年修訂版)》[7]中診斷標準。②接受骨髓細胞形態(tài)學、免疫組織化學、染色體檢查及白血病免疫分型檢測。③年齡>18歲。④首次診斷為AML。⑤患者知情并簽署同意書。排除標準：①合并心、腦、肺、肝、腎等嚴重功能障礙。②合并其他惡性腫瘤。③合并其他血液系統(tǒng)疾病。另納入同期門診體檢健康者100例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 觀察組均給予氟達拉濱+阿糖胞苷+粒細胞及所刺激因子(FLAG)治療方案[8]。具體用藥方式：首先給予粒細胞集落刺激因子300 μg/d 皮下注射，持續(xù)5 d，注射次日后給予氟達拉濱(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20103645)30 mg/m2靜脈滴注30 min，持續(xù)4 d，每次氟達拉濱靜滴完成后4 h，給予阿糖胞苷(國藥一心制藥有限公司，國藥準字H20055127)1～2 g/m2/d，靜滴3 h，持續(xù)4 d。治療過程中記錄患者癥狀體征變化，并配合保心、保肝、護胃等對癥處理，必要時輸注血小板。14 d為1個療程，治療2個療程后判定療效。

1.3 血清HA、LN、PCⅢ水平檢測 分別抽取AML患者入院后次日、治療后28 d及對照組體檢時的空腹靜脈血于抗凝管中，低溫3000 r/min離心15 min后收集上清，保存于-20 ℃待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒購自上海恒斐生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒操作步驟完成。

1.4 療效判定標準 參照《血液病診斷及療效標準》[9]，以患者的臨床表現(xiàn)、外周血及骨髓象進行判定。完全緩解(CR)：白血病癥狀及體征完全消失，血常規(guī)男性血紅蛋白>100 g/L，女性>90 g/L，血小板計數(shù)>100×109/L，中性粒細胞>1.5×109/L，外周血細胞分類中未見白血病細胞；骨髓象原始單核細胞、幼稚淋巴細胞以及幼稚單核細胞或原始淋巴細胞比例<5%，紅細胞與巨核細胞均恢復正常。部分緩解(PR)：白血病癥狀及體征、血常規(guī)有一項未達到上述標準，骨髓象原始單核細胞、幼稚淋巴細胞以及幼稚單核細胞或原始淋巴細胞比例在5%～20%之間；無緩解(NR)：白血病癥狀及體征、血常規(guī)、骨髓象均未達到緩解標準。根據(jù)緩解情況將患者分為緩解組(CR+PR)和無緩解組(NR)。

1.5 出院隨訪 所有AML患者均于出院后通過門診或電話方式隨訪1年，隨訪間隔1個月。記錄AML患者的死亡例數(shù)以及死亡原因，根據(jù)預后結局分為生存組與死亡組。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組中男性80例，女性76例，年齡26～68歲，平均(46.2±11.8)歲；FAB分型：M0 11例、M1 18例、M2 49例、M3 16例、M4 7例、M5 55例。對照組中男性55例、女性45例，年齡25～70歲，平均(45.5±10.9)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組血清HA、LN、PCⅢ水平比較 觀察組患者血清中HA、LN、PCⅢ水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清HA、LN、PCⅢ水平比較Table 1 Serum HA,LN,PCⅢ levels of AML patients compared with the control group

2.3 觀察組治療后不同療效患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較 觀察組156例AML患者治療后CR 94例，PR 26例，NR 36例，總緩解率76.92%，無緩解組患者的HA、LN、PCⅢ水平均高于緩解組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療后不同療效患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較Table 2 Comparison of serum HA,LN,PCⅢ levels of patients with different efficacy after treatment

2.4 觀察組不同預后患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較 觀察組156例AML患者1年隨訪期內有41例患者死亡，存活率為73.72%，死亡組患者的HA、LN、PCⅢ水平均高于存活組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同預后患者血清HA、LN、PCⅢ水平比較Table 3 Comparison of serum HA,LN,PCⅢ levels of patients with different prognosis

2.5 觀察組血清HA、LN、PCⅢ水平預測1年內預后不良的ROC分析 ROC結果顯示，AML患者血清中HA、LN、PCⅢ水平預測預后不良的AUC分別為0.731、0.707、0.832，95%CI分別為0.635～0.826、0.619～0.795、0.766～0.898，截斷值為83.73 μg/L、117.77 μg/L、140.07 μg/L，見圖1、表4。

圖1 血清HA、LN、PCⅢ水平預測1年內預后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum HA,LN,PCⅢ levels predicting poor prognosis within 1 year

表4 血清HA、LN、PCⅢ水平預測1年內預后不良的效能Table 4 Efficacy of serum HA,LN,PCⅢ levels to predict poor prognosis within 1 year

3 討論

AML作為一種克隆性起源，骨髓造血干細胞或早期祖細胞突變所引起的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，主要是骨髓中的白血病細胞增殖失控、凋亡障礙和分化受阻，進而抑制了骨髓的正常造血[10]。雖然化療藥物的應用和造血干細胞移植技術的發(fā)展，使得AML患者緩解率以及無病生存時間有所提高，但AML患者的5年生存率依舊不高，僅在28%～35%之間[11]。臨床研究證實，AML患者的臨床癥狀及預后生存情況與FAB亞型關系不大，因此尋找準確評估AML病情及對預后進行分層的臨床指標顯得尤為重要[12]。骨髓纖維化(MF)是由慢性炎癥介導的骨髓基質對造血干細胞克隆增殖紊亂的異常反應，而形成纖維細胞異常增生及組織硬化為特征的骨髓組織，MF的嚴重程度對AML患者的預后有較大的影響，雖然目前MF的發(fā)病機制尚未完全闡明，但骨髓微環(huán)境的動態(tài)演化在MF的發(fā)病過程發(fā)揮著重要的作用[13]。骨髓微環(huán)境由骨髓內的基質細胞及細胞外物質構成，目前研究顯示在AML、多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細胞白血病、骨髓增殖性腫瘤等微環(huán)境中的骨髓基質細胞中均可獲得腫瘤相關成纖維細胞(CAF)，因此研究AML患者的CAF指標對提高其預后具有重要作用[14]。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者血清中HA、LN、PCⅢ水平顯著升高，而經(jīng)過FLAG方案治療后，觀察組中無緩解患者血清中的HA、LN、PCⅢ水平顯著高于緩解組患者，同時1年內死亡患者血清中HA、LN、PCⅢ水平也要明顯高于存活患者，提示血清HA、LN、PCⅢ水平具有評價AML病情進展程度及預后預測的潛在價值?，F(xiàn)有研究提示30%～75%未經(jīng)治療的急性白血病患者伴有骨髓活組織切片內網(wǎng)硬蛋白纖維的局限性和彌散性增多[15]，膠原Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組成膠原纖維并構成細胞外空間的結構骨架，即骨髓活檢切片上的網(wǎng)硬蛋白纖維，而PCⅢ的沉積能夠反映纖維增殖性反應[16]，因此AML患者血清中PCⅢ水平高于正常人。HA是由基質細胞中的間質細胞分泌的一類氨基葡聚糖，是骨髓外機制的重要構成部分，通過與細胞表面受體CD44結合，從而發(fā)揮細胞與細胞外基質間的黏附作用，并且還能夠受腫瘤細胞的信號傳導調控，參與腫瘤細胞的增殖、分化、浸潤和轉移[17]。當AML發(fā)病時會使骨髓正常結構受損，從而導致HA合成增加，而降解減弱，因此能夠在血清中檢測HA水平升高[18]。LN則是作為一類基底膜的獨特成分廣泛分布在膽管壁、血管壁、淋巴管壁等部位，既能夠發(fā)揮細胞與基質粘著介質的作用，還能夠連接基底膜上的大分子，與IV型膠原特定位點結合后形成復雜立體結構，促使骨毛細血管化，從而參與腫瘤的浸潤轉移[19]，因此AML發(fā)病時，可檢測到LN水平升高。本次研究還利用ROC分析了血清HA、LN、PCⅢ水平預測患者不良預后的價值，結果顯示，血清中HA、LN、PCⅢ水平預測預后不良的AUC分別為0.731、0.707、0.832，均大于0.700，具有一定的預測價值，但由于HA、LN、PCⅢ水平僅能反映骨髓微環(huán)境內基質細胞的情況，而骨髓微環(huán)境中的細胞外物質同樣發(fā)揮著重要的作用，因此HA、LN、PCⅢ水平用于預后的預測的特異度均不高。

4 結論

AML患者血清HA、LN、PCⅢ水平異常升高，并且經(jīng)治療后無緩解以及預后不良患者血清HA、LN、PCⅢ水平均較高，說明血清HA、LN、PCⅢ水平對評估患者病情及短期預后具有一定的價值。但本研究樣本量較小，還需要擴大樣本量，進行相關實驗性研究，進一步揭示HA、LN、PCⅢ在AML發(fā)病中的作用，為臨床診治提供可靠參考依據(jù)。