黃文娣，金怡，姜璐璐，梁夢(mèng)婕，朱建菲

(1.溫嶺市第一人民醫(yī)院超聲科，溫嶺 317500；2.臺(tái)州市婦女兒童醫(yī)院超聲科，臺(tái)州 318000)

不孕癥是育齡期女性常見疾病之一，是指無(wú)避孕條件下性生活12個(gè)月以上而未受孕者。近幾年，隨著環(huán)境因素的變化，不孕癥的發(fā)病率呈明顯遞增趨勢(shì)。造成女性不孕的因素復(fù)雜多樣[1]，其中輸卵管因素是最常見的致病原因之一[2]，約占不孕女性的20%，因此對(duì)于輸卵管通暢性的準(zhǔn)確評(píng)估在臨床診療中具有重要作用。早期對(duì)輸卵管是否通暢的評(píng)估常選用子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)技術(shù)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影(Transvaginal four-dimensional hysterosalpingography，TVS 4D-HyCoSy)已逐漸廣泛用于輸卵管通暢、積水情況的評(píng)估，TVS 4D-HyCoSy對(duì)輸卵管性不孕的檢出率與腹腔鏡下美蘭通液術(shù)(金標(biāo)準(zhǔn))比較，準(zhǔn)確程度可高達(dá)90%[3]，但存在一定的誤診和漏診，其中最重要且常見的原因就是造影劑逆流(造影劑經(jīng)異常途徑進(jìn)入子宮肌層或?qū)m旁靜脈叢的一種現(xiàn)象)。TVS 4D-HyCoSy與HSG均會(huì)發(fā)生造影劑逆流，常導(dǎo)致聲像圖雜亂，無(wú)法分清宮腔、輸卵管的結(jié)構(gòu)及走行，造成假陽(yáng)性的結(jié)果，由于無(wú)法正確評(píng)估輸卵管通暢程度，易導(dǎo)致二次重復(fù)檢查，增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。本研究通過(guò)分析影響TVS 4D-HyCoSy逆流的因素，總結(jié)圖像特征，旨在減少TVS 4D-HyCoSy檢查時(shí)造影劑逆流現(xiàn)象的發(fā)生，并提高圖像識(shí)別和分析能力，為臨床處理提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2019年5月至2020年7月在溫嶺市第一人民醫(yī)院超聲科行TVS 4D-HyCoSy檢查的不孕癥患者206例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：配偶性功能及精子活動(dòng)度正常；性生活正常且不孕時(shí)間>1年，疑有輸卵管不暢或阻塞；月經(jīng)干凈后3～7 d，期間無(wú)性生活。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有造影劑過(guò)敏史；合并存在婦科急性炎癥及子宮出血性疾病、先天性子宮畸形、子宮或附件區(qū)惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重心、肺疾病且不能經(jīng)受檢查者。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意。各受試對(duì)象均充分知情并簽屬知情同意書，術(shù)后8個(gè)月隨訪。

二、研究方法

1.儀器及造影劑：使用美國(guó)GE voluson E10超聲診斷儀，配置4D專業(yè)成像軟件包及編碼造影成像技術(shù)，選取RIC5-9-D腔內(nèi)容積探頭，中心頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.14，容積框角度179°、容積角120°。六氟化硫凍干粉(SonoVue，Bracco，意大利)作為聲學(xué)造影劑，取1瓶SonoVue向其內(nèi)注入5 ml生理鹽水配成混懸液備用，使用時(shí)再取2 ml混懸液加入生理鹽水均勻稀釋到20 ml。

2.造影檢查：患者排空膀胱，取截石位平躺。常規(guī)二維經(jīng)陰道超聲對(duì)受試者子宮、卵巢、有無(wú)盆腔積液及子宮畸形等進(jìn)行檢查，并記錄子宮內(nèi)膜厚度。嚴(yán)密消毒、鋪孔巾，放置一次性窺陰器，將12號(hào)Foley’s導(dǎo)管置入宮腔，向?qū)Ч軆?nèi)注入2 ml生理鹽水使球囊擴(kuò)張，固定于宮腔內(nèi)，再注入5 ml生理鹽水觀察有無(wú)宮腔粘連或占位，判斷宮腔壓力。造影前行三維超聲確定初始圖像，使得子宮腔、雙側(cè)宮角及雙側(cè)卵巢在同一水平，保持腔內(nèi)探頭不動(dòng)，選取容積框后選擇Contrast條件，開啟四維模式，同時(shí)立即囑助手以恒定速度緩慢向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，采集動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，通過(guò)A平面二維條件下順著輸卵管走行記錄造影劑流動(dòng)情況，以及輸卵管傘端是否有溢出，卵巢及盆腔周圍造影劑彌散情況，同時(shí)觀察子宮肌層、宮旁靜脈叢及髂血管內(nèi)是否有出現(xiàn)逆流，采集、存儲(chǔ)圖像，記錄逆流圖像特征、類型以及造影過(guò)程中的推藥壓力等。當(dāng)檢查者注入10 ml造影劑后阻力感增大時(shí)，為推藥壓力增高。

3.造影劑逆流診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)子宮肌層逆流：子宮的肌層內(nèi)可出現(xiàn)逆流的造影劑高回聲局限性或彌漫性分布，呈“云霧狀”或形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀。(2)宮旁靜脈叢逆流：子宮及輸卵管旁能見到逆流的造影劑高回聲出現(xiàn)于宮旁靜脈叢，呈“樹枝狀”或“蚯蚓狀”向下延伸，部分可匯至髂血管，可見髂血管內(nèi)呈高回聲。

4.觀察分析：患者一般資料，包括年齡、不孕年限、不孕類型等；輸卵管狀況及造影劑逆流發(fā)生率；造影劑逆流的單因素及多因素分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、受試者的一般情況

納入研究的206例患者年齡20～44歲，平均年齡(28.2±5.2)歲；不孕年限1～12年，平均(3.8±2.6)年。其中原發(fā)性不孕患者94例，繼發(fā)性不孕患者112例。

二、TVS 4D-HyCoSy中輸卵管通暢情況以及造影劑逆流的發(fā)生率

206例不孕癥患者均成功實(shí)施了TVS 4D-HyCoSy檢查，88例(42.72%)存在造影劑逆流。存在造影劑逆流的患者中，59例(67.05%)表現(xiàn)為肌層為主的造影劑逆流(可伴有少量宮旁靜脈叢逆流)，29例(32.95%)表現(xiàn)為宮旁靜脈叢為主的造影劑逆流(可伴有少量肌層逆流)。

發(fā)生造影劑逆流的患者中，雙側(cè)輸卵管通暢者9例(10.23%)，一側(cè)通暢一側(cè)堵塞者10例(11.36%)，一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢者6例(6.82%)，一側(cè)阻塞一側(cè)通而不暢者12例(13.64%)，雙側(cè)通而不暢者10例(11.36%)，雙側(cè)阻塞者41例(46.59%)。部分患者的TVS 4D-HyCoSy造影結(jié)果如圖1示。

A：正常雙側(cè)輸卵管通暢，無(wú)逆流；B：宮旁靜脈叢逆流，左側(cè)輸卵管可見；C：宮底肌層少量逆流；D：宮旁靜脈叢逆流，左側(cè)輸卵管不易辨別圖1 部分患者的TVS 4D-HyCoSy造影影像

三、造影劑逆流的相關(guān)單因素分析

納入研究的206例患者中存在造影劑逆流者88例(逆流組)，無(wú)逆流的118例(無(wú)逆流組)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示，造影劑逆流的發(fā)生受到受試者不孕類型、宮腔粘連與否、子宮內(nèi)膜厚度、輸卵管通暢度，以及檢查時(shí)機(jī)、推藥壓力、插管深度的影響。其中，繼發(fā)性不孕者的逆流比例顯著高于原發(fā)性不孕者(P<0.01)；患有宮腔粘連患者較無(wú)宮腔粘連者逆流比例顯著升高(P<0.05)；子宮內(nèi)膜厚度<6 mm者較內(nèi)膜厚度≥6 mm者逆流比例顯著升高(P<0.01)；經(jīng)期后3～4 d檢查者較經(jīng)期后5 d以后檢查者逆流比例顯著升高(P<0.01)；雙側(cè)輸卵管通暢者的逆流比例最低，其余非雙側(cè)通暢者均易產(chǎn)生不同程度逆流，組間比較有顯著性差異(P<0.05)，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通者逆流發(fā)生比例是雙側(cè)輸卵管通暢者的8.78倍(P<0.01)；推藥壓力高者較推藥壓力低者逆流發(fā)生比例顯著升高(P<0.01)；插管位于宮底者較插管位于宮腔者逆流發(fā)生比例亦顯著升高(P<0.01)。而造影劑逆流的發(fā)生受年齡、不孕年限、盆腔炎癥、宮腔手術(shù)史的影響不大(P>0.05)。無(wú)逆流組和逆流組患者在各不同因素中的分布詳見表1。

表1 造影劑逆流的單因素分析[n(%)]

四、造影劑逆流的多因素回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，繼發(fā)性不孕(B=0.99，P=0.002)、內(nèi)膜厚度<6 mm(B=-1.37，P=0.000)、月經(jīng)后3～4 d進(jìn)行造影檢查(B=-0.83，P=0.015)、非雙側(cè)輸卵管通暢(B=1.69，P=0.000)、插管位于宮底(B=0.91，P=0.008)、推藥壓力(B=0.72，P=0.024)為TVS 4D-HyCoSy造影劑逆流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中非雙側(cè)輸卵管通暢的OR值最大，為5.42(表2)。

表2 造影劑逆流的多因素Logistic回歸分析

討 論

隨著生活節(jié)奏及環(huán)境的改變，不孕癥的發(fā)病率逐年增加。在不孕癥的所有致病因素中輸卵管的通暢程度占重要部分，約20%～30%的不孕癥患者伴有輸卵管堵塞及不暢[5]。因此盡早對(duì)輸卵管病變進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，是臨床診療不孕癥的關(guān)鍵[6-7]。以往對(duì)于輸卵管通暢程度的常見輔助檢查技術(shù)為HSG，但HSG檢查具有電離輻射，且對(duì)碘過(guò)敏的患者不能應(yīng)用該檢查。隨著新型超聲及超聲造影技術(shù)的發(fā)展，TVS 4D-HyCoSy逐漸得到廣泛引用，其除了具有傳統(tǒng)超聲無(wú)輻射、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)以三維超聲為基礎(chǔ)添加了時(shí)間維度等參數(shù)，不但能多角度、全面、立體、實(shí)時(shí)的對(duì)輸卵管全程形態(tài)進(jìn)行追蹤，還可以通過(guò)圖像重構(gòu)、回放等對(duì)輸卵管造影劑彌散程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[8]。然而，在檢查過(guò)程中仍發(fā)現(xiàn)TVS 4D-HyCoSy造影劑出現(xiàn)在宮腔及輸卵管以外的部位，從而影響圖像質(zhì)量及輸卵管通暢程度的判斷，造成假陽(yáng)性。因此，對(duì)于影響TVS 4D-HyCoSy逆流相關(guān)因素的分析，有利于減少逆流的發(fā)生，從而對(duì)不孕癥病因的診斷及后續(xù)治療方案的選擇提供準(zhǔn)確依據(jù)。

造影劑逆流聲像圖表現(xiàn)為造影劑注入子宮腔后通過(guò)其他路徑進(jìn)入子宮肌層、子宮旁血管、淋巴等，宮旁可出現(xiàn)云霧狀、樹枝狀等影像。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)宮旁靜脈叢出現(xiàn)逆流時(shí)，同時(shí)可伴有不同程度的肌層逆流；而發(fā)生肌層逆流時(shí)，研究中同樣能看到子宮旁靜脈叢或組織間隙也存在逆流的造影劑回聲。雖然TVS 4D-HyCoSy可以逐幀回放容積圖像顯示造影全過(guò)程，并追蹤輸卵管走行，但逆流的發(fā)生也容易干擾操作者的分析判斷，給診斷帶來(lái)困難，因此需要仔細(xì)鑒別正常輸卵管和造影劑逆流的聲像圖特征，做出相應(yīng)診斷。當(dāng)發(fā)生肌層逆流時(shí)，聲像圖顯示正常子宮腔周圍出現(xiàn)不規(guī)整云霧狀強(qiáng)回聲由內(nèi)膜側(cè)流向漿膜側(cè)，宮腔外側(cè)出現(xiàn)表面不光整的團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，較易與輸卵管全程影像的顯示區(qū)分。當(dāng)子宮肌層逆流局限于宮角附近時(shí)，容易與輸卵管間質(zhì)部影像混淆，但仍能通過(guò)輸卵管中遠(yuǎn)段顯影劑的顯現(xiàn)進(jìn)行觀察。宮旁靜脈叢出現(xiàn)造影劑逆流時(shí)，不易與子宮周圍靜脈以及顯影的輸卵管相分辨，但宮旁靜脈叢逆流征象通常早于輸卵管全程顯影，且造影劑不會(huì)包繞在卵巢和子宮旁，而是表現(xiàn)為造影劑呈條網(wǎng)狀向下走行，不流入患者盆腔，部分患者可在患側(cè)髂血管內(nèi)出現(xiàn)中高回聲的造影劑顯像[9]。

研究報(bào)道，TVS 4D-HyCoSy造影劑逆流比例為13.01%～41.30%[10]，本研究中造影劑逆流比例為42.72%，略高于以往文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示TVS 4D-HyCoSy中造影劑逆流的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，其中繼發(fā)性不孕、內(nèi)膜厚度<6 mm、月經(jīng)后3～4 d進(jìn)行造影檢查、輸卵管通暢性、插管位置、推藥壓力為獨(dú)立影響因素，與國(guó)內(nèi)龍思宇等[11]的研究結(jié)果相似。由于在卵泡早期(月經(jīng)干凈后第3～5天，內(nèi)膜厚度<6 mm)內(nèi)膜創(chuàng)面未完全修復(fù)以及子宮內(nèi)膜通透性增加有關(guān)，造影劑易進(jìn)入肌層及輸卵管周圍血管，發(fā)生逆流，因此部分學(xué)者建議TVS 4D-HyCoSy檢查應(yīng)盡量在月經(jīng)結(jié)束后10 d內(nèi)進(jìn)行[12]，在卵泡中期(月經(jīng)結(jié)束后的5～10 d，內(nèi)膜厚度≥6 mm)行TVS 4D-HyCoSy檢查能減少造影劑逆流的發(fā)生，尤其對(duì)月經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)膜修復(fù)慢的患者，此時(shí)內(nèi)膜受損恢復(fù)完全且內(nèi)膜的滲透性較低，可以減少造影劑逆流的發(fā)生[13]。本研究中有3例卵泡早期檢查發(fā)生造影劑逆流者，后續(xù)再次檢查時(shí)延遲至卵泡中期未發(fā)現(xiàn)造影劑逆流，在某種程度上支持了上述觀點(diǎn)。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)插管位于宮底者較插管位于宮腔者造影劑逆流發(fā)生率高(P<0.01)，可能原因?yàn)榇嬖趯m腔粘連帶、子宮畸形時(shí)或操作手法不當(dāng)致使導(dǎo)管位置較深，會(huì)刺激子宮底部，同時(shí)宮角及輸卵管部位攣縮，進(jìn)一步導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力增加，加重造影劑逆流的發(fā)生。本次研究TVS 4D-HyCoSy造影劑逆流比例要高于以往文獻(xiàn)報(bào)道的X線下碘油造影發(fā)生逆流的比例[14]，這可能與TVS 4D-HyCoSy所用造影劑的粘度、分子直徑、性質(zhì)有關(guān)。本研究所用SonoVue為低粘度的水溶性分子，微泡平均直徑為2.5 μm，與人體紅細(xì)胞直徑相似，比碘油的分子內(nèi)徑小，因此可能較易滲入血管及間質(zhì)致造影劑逆流[15]。

本研究結(jié)果顯示非雙側(cè)輸卵管通暢者放生造影劑逆流的OR值最大，提示輸卵管通暢狀況是造影劑逆流發(fā)生的最重要因素。當(dāng)輸卵管存在一側(cè)或雙側(cè)阻塞或不通時(shí)，患側(cè)輸卵管出現(xiàn)僵硬、局部管徑纖細(xì)、形態(tài)扭曲等形態(tài)異常，容易導(dǎo)致造影劑逆流的發(fā)生；同時(shí)，由于超聲顯影劑不能順利從宮腔流入輸卵管傘端并快速?gòu)浬⒅谅殉仓車率箤m腔壓力過(guò)高，推注阻力增大，加重造影劑逆流的發(fā)生。但本研究中造影劑注射過(guò)程中壓力的評(píng)估，為術(shù)者主觀感受的評(píng)估，帶有一定的主觀性，因此后續(xù)相關(guān)研究中應(yīng)考慮應(yīng)用具有實(shí)時(shí)測(cè)壓的造影劑注射裝置，以進(jìn)一步探討推注阻力與造影劑逆流的相關(guān)性。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道Foley導(dǎo)管比Leech Wilkinson套管更易造成內(nèi)膜損傷及宮腔內(nèi)壓力的增高[16]，后續(xù)研究中我們可以嘗試使用不同導(dǎo)管來(lái)消除造成造影劑逆流的易感因素。本研究中造影劑逆流比例較高，除了上述影響因素外，推測(cè)還可能與造影劑用量過(guò)大、推注藥物過(guò)快、盆底靜脈曲張等有關(guān)。

綜上，本研究結(jié)果顯示，受試者不孕類型、子宮內(nèi)膜厚度、檢查時(shí)機(jī)、輸卵管通暢度、推藥壓力、插管深度等為造影劑逆流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)這一現(xiàn)象，建議TVS 4D-HyCoSy檢查可選擇在子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm、月經(jīng)后5～10 d時(shí)進(jìn)行，同時(shí)降低推藥壓力、保持球囊位置適中、盡可能避免內(nèi)膜損傷，對(duì)預(yù)防造影劑逆流的發(fā)生有益。選擇合適的檢查時(shí)機(jī)和方法能有效降低造影劑逆流發(fā)生率，提高TVS 4D-HyCoSy診斷的準(zhǔn)確性，有利于臨床檢查中準(zhǔn)確評(píng)估不孕癥患者輸卵管及子宮狀況，為臨床處理提供參考。