孟 成，呂 磊，周跟東

(1.安徽省宿州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 宿州 234000 2.安徽省合肥市第一人民醫(yī)院心血管科，安徽 合肥 230061)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，具有較高病死率[1]。CHF常合并心律失常，常使患者出現(xiàn)心臟節(jié)律、頻率、起源部位及傳導(dǎo)速度異常，若未能及時(shí)鑒別進(jìn)行對(duì)癥治療，隨著病情發(fā)展，可加重患者基礎(chǔ)心臟疾病及心衰癥狀，不僅影響預(yù)后，且會(huì)增加CHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，臨床早期通過(guò)有效指標(biāo)鑒別CHF患者心律失常情況的意義重大。目前臨床中針對(duì)心律失常的評(píng)價(jià)主要根據(jù)患者自述、心電圖及超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行鑒別，尚缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。血清N末端B型腦鈉肽(N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide，NT-proBNP)是一種由心臟細(xì)胞分泌的多肽激素類物質(zhì)，與心功能密切相關(guān)，是目前臨床中鑒別診斷CHF及預(yù)后評(píng)估主要生化指標(biāo)，具有較高的靈敏度及穩(wěn)定性[3]。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是蛋氨酸和胱氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是誘發(fā)心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此該指標(biāo)常用于臨床心血管疾病早期的臨床診斷及預(yù)后評(píng)估[4]。但目前臨床中針對(duì)血清Hcy、NT-proBNP水平與CHF患者心律失常的相關(guān)性研究較少。鑒于此，本研究回顧性分析2019年1月至12月于本院CHF患者病歷資料，根據(jù)是否發(fā)生心律失常進(jìn)行分組，進(jìn)一步分析血清Hcy、NT-proBNP水平與CHF患者心律失常的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析宿州市第一人民醫(yī)院2019年1月至12月住院收治的76例CHF患者病歷資料，其中男43例，女33例；年齡47～78歲，平均年齡(60.27±10.52)歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)19例。納入條件：①均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為心肌梗死誘發(fā)的慢性心力衰竭患者；③病歷資料完整者。排除條件：①伴有嚴(yán)重肝、腎等臟器功能疾病者；②合并自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病者；③伴有糖尿病、惡性腫瘤疾病者；④合并影響血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的合并癥者。另選取本院同期入院體檢的健康者30例納入對(duì)照組，納入受檢者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查資料完整。

1.2分組方法：將納入76例患者根據(jù)是否伴有心律失常進(jìn)行分組，心律失常判定參照《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。將未伴有心律失?；颊?5例非心律失常組，將伴有心律失常患者31例納入心律失常組。

1.3基線資料及血清指標(biāo)：設(shè)計(jì)患者基線資料調(diào)查問(wèn)卷，詳細(xì)記錄受檢者性別、年齡、心功能、血脂[甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]、血肌酐(Cr)、血清Hcy水平及NT-proBNP水平。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：抽取受檢者清晨空腹靜脈血6mL，離心處理后，取上清液，采用梅里埃Vidas 30全自動(dòng)熒光免疫分析儀，一步夾心免疫法結(jié)合終點(diǎn)法熒光檢測(cè)(ELFA)血清NT-proBNP水平，采用Hcy貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清Hcy、血脂相關(guān)指標(biāo)及Cr水平。

2 結(jié) 果

2.1一般資料：三組性別、年齡、NYHA分級(jí)、TG、LDL-C、HDL-C及Cr比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料對(duì)比

2.2血清Hcy、NT-proBNP水平：心律失常組血清Hcy、NT-proBNP水平高于非心律失常組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非心率失常組血清Hcy、NT-proBNP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3血清Hcy與NT-proBNP相關(guān)性分析：經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，CHF發(fā)生心律失?；颊哐錒cy與NT-proBNP成正相關(guān)(r=0.371，P<0.001)。即隨著患者血清Hcy水平的增加，NT-proBNP逐漸升高。相關(guān)性散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1。

表2 三組血清Hcy NT-proBNP水平對(duì)比

2.4血清Hcy與NT-proBNP對(duì)CHF患者發(fā)生心律失常影響的線性回歸分析：經(jīng)線性回歸分析檢驗(yàn)得到線性回歸方程：Y(Hcy)=0.717+0.063X，Y(NT-proBNP)=1.016+0.002X，血清Hcy與NT-proBNP可能是CHF患者發(fā)生心律失常的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血清Hcy與NT-proBNP對(duì)CHF患者發(fā)生心律失常影響的線性回歸分析

圖1 CHF發(fā)生心律失?；颊哐錒cy與NT-proBNP水平相關(guān)性散點(diǎn)

圖2 血清Hcy、NT-proBN預(yù)測(cè)CHF患者發(fā)生心律失常的ROC曲線

2.5血清Hcy、NT-proBN用于CHF患者發(fā)生心律失常診斷的ROC曲線：將CHF患者發(fā)生心律失常作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清Hcy、NT-proBN水平預(yù)測(cè)CHF患者心律失常發(fā)生的曲線下面積分別為：0.857(95%CI：0.775～0.939)、0.913(95%CI：0.860～0.965)，最佳截?cái)嘀禐?7.60μmoL/L、389.95pg/mL時(shí)，可以獲得最佳的預(yù)測(cè)價(jià)值，靈敏度為86.71%、90.00%、特異度68.45%、71.10%。見(jiàn)圖2。

3 討 論

CHF是心功能失代償?shù)囊环N綜合表現(xiàn)，常并發(fā)心律失常，誘發(fā)惡性心衰。因CHF心律失常發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，治療較為棘手，而心律失常則會(huì)誘發(fā)CHF患者惡性心衰，導(dǎo)致患者發(fā)生心源性猝死，危及生命。因此，臨床中早期評(píng)估CHF患者發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行早期防治，以延緩CHF患者心律失常發(fā)病進(jìn)程，降低心律失常發(fā)生率，控制惡性心衰。

Hcy又稱“高半胱氨酸”，是一種含硫氨基酸，也是蛋氨酸和半胱氨酸代謝蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，僅少量存在于血漿中，且大部能夠與蛋白質(zhì)結(jié)合，而未結(jié)合Hcy則以胱氨酸或半胱氨酸形式存在，而血液中高Hcy會(huì)不斷刺激血管壁，增加血管炎癥，促進(jìn)斑塊的形成，繼而阻塞血管，誘發(fā)心血管疾病[7]。B型利鈉肽主要是由心肌細(xì)胞合成的一種多肽物質(zhì)，在心室細(xì)胞中呈高表達(dá)[8]。當(dāng)心室容量負(fù)荷及壓力增加時(shí)，會(huì)促進(jìn)心肌細(xì)胞中B型利鈉肽前提釋放分解為具有生物活性的B型利鈉肽和非生物活性的NT-proBNP，且NT-proBNP作為血液量化指標(biāo)，不受人為因素的影響及控制，具有較高的客觀性[9]。本研究結(jié)果顯示，心律失常組血清Hcy、NT-proBNP水平高于非心律失常組，說(shuō)明血清Hcy及NT-proBNP在CHF心律失?；颊咧谐矢弑磉_(dá)。且經(jīng)線性回顧分析發(fā)現(xiàn)，血清Hcy與NT-proBNP可能是CHF患者發(fā)生心律失常的影響因素。分析其原因可能為，Hcy水平增加進(jìn)一步損傷血管壁，促使彈力纖維發(fā)生斷裂聚集于平滑肌細(xì)胞表面，使平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)增生肥大，易導(dǎo)致心室發(fā)生重構(gòu)，誘發(fā)心律失常[10]。Hcy促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)活性氧成分的增加，增加血管脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，進(jìn)一步加重心血管損傷[11]。Hcy還可誘導(dǎo)心血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌凝血因子的釋放，降低抗凝物質(zhì)活性，促進(jìn)血小板聚集，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。上述因素會(huì)導(dǎo)致CHF患者心室發(fā)生重構(gòu)及降低心肌血流灌注，降低心臟射血分?jǐn)?shù)，誘發(fā)心功能不全，使心臟容量負(fù)荷及壓力出現(xiàn)異常，誘發(fā)心律失常。而心律失?；颊叨啻嬖诜渴也煌绞湛s及心臟激動(dòng)順序異常情況，則會(huì)進(jìn)一步降低心輸出量，作用于心室及心房，繼而導(dǎo)致血清NT-proBNP水平增加，使心律失?；颊咧醒錘T-proBNP呈高表達(dá)[12]。

本研究經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，CHF發(fā)生心律失?；颊哐錒cy與NT-proBNP成正相關(guān)，即隨著患者血清Hcy水平的增加，NT-proBNP逐漸升高。其原因可能與血清Hcy水平的增加，進(jìn)一步損傷受損心血管，增加心肌細(xì)胞受損，繼而促進(jìn)心肌細(xì)胞分泌釋放血清NT-proBNP。此外，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)血清血清Hcy、NT-proBNP水平在CHF患者心律失常發(fā)生評(píng)估中具有較高的靈敏度，說(shuō)明血清Hcy、NT-proBNP在CHF心律失常發(fā)生早期預(yù)防評(píng)估中具有一定價(jià)值。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，血清Hcy、NT-proBNP水平在CHF患者早期診斷中雖具有一定靈敏度，尚不可作為獨(dú)立檢查項(xiàng)目，仍需醫(yī)師參考患者臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行綜合鑒別診斷。本研究尚存在一定局限性，如納入研究樣本量較少，在一定程度上影響研究數(shù)據(jù)結(jié)果的可信度，日后需進(jìn)一步增加研究樣本量做進(jìn)一步分析，以提高研究可信度。

綜上所述，血清Hcy、NT-proBNP水平與CHF患者心律失常密切相關(guān)，且可能是誘發(fā)CHF患者發(fā)生心律失常的影響因素，臨床中評(píng)估CHF患者血清Hcy、NT-proBNP水平，在預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。