劉環(huán)環(huán),李本志，高愛華，李天力，劉小蕓，賀小芳，魏大為，常靜玲，常佩芬

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700 2.河北省獻(xiàn)縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科,河北 滄州 062250)

腦梗死是缺血性卒中的總稱，主要是由于各種原因引起腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或中斷，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦卒中嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[1]。在中國(guó)，腦梗死負(fù)擔(dān)仍然位居全球第一。高血壓是腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素，約67.4%的腦梗死患者患有高血壓[2]。國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐證明，控制好高血壓患者的血壓水平，可顯著減少心腦血管疾病的發(fā)生，有效降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，高血壓與腦梗死的防治日益受到臨床工作者的重視。證素是中醫(yī)辨證的基本要素，通過全面收集、整理臨床證候(癥狀、體征等信息)，確定疾病的病位和病性，組成證名[3]。目前對(duì)腦梗死急性期合并高血壓患者中醫(yī)病性證素分布規(guī)律的報(bào)道較少。本研究以腦梗死急性期患者病性證素為切入點(diǎn)，病證結(jié)合，依據(jù)《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》包含的六個(gè)基本病性證素，對(duì)腦梗死合并高血壓患者急性期病性證素分布情況進(jìn)行總結(jié)歸納，進(jìn)一步分析其分布特點(diǎn)，為腦梗死的預(yù)防與治療提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取河北省滄州市獻(xiàn)縣中醫(yī)院2019年3月至2020年11月期間腦病科住院的腦梗死急性期患者195例。其中合并高血壓的腦梗死患者(簡(jiǎn)稱高血壓組)146例，男性90例(61.6%)，女性56例(38.4%)，年齡34～80歲，平均(63.7±9.2)歲；不合并高血壓的腦梗死患者(簡(jiǎn)稱非高血壓組)49例，男性36例(73.5%)，女性13例(26.5%)，年齡32～77歲，平均(61±9.5)歲。兩組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》(2018年修訂版)[4]高血壓定義為:在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。

1.2.2腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2018》[5]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或者麻木，語言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.2.3腦梗死中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中風(fēng)病病名診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①主癥：半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜，不能動(dòng)；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。

1.3證候量化分組標(biāo)準(zhǔn):采用2008年高穎教授牽頭的國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展“973”計(jì)劃“缺血性中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)體系研究”課題組協(xié)同多家科研協(xié)作單位制定《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，臨床辨證分六型：內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛。各證候要素條目積分≥10分時(shí)，則該證候要素存在。當(dāng)患者只有一種證候要素存在時(shí)則直接分至該證候要素組；當(dāng)兩種及兩種以上證候要素并存時(shí)，則以每種證候要素積分占各證候要素總積分比例最高者進(jìn)行分組。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南》(2018年修訂版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn);③意識(shí)清楚；④從發(fā)病之日起14d之內(nèi)者；⑤年齡>18歲；⑥病人或法定代理人知情同意，并簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn):①患有慢性心衰(NYHA心功能III、IV級(jí))、急性冠脈綜合征、腎衰、嚴(yán)重的感染、嚴(yán)重肝腎功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎诖嬖谝庾R(shí)障礙、精神障礙或嚴(yán)重癡呆者；③經(jīng)檢查由腦血管畸形或腦腫瘤、腦外傷、傳染性疾病等引起的腦梗死患者；④拒絕調(diào)研或不配合者。

2 結(jié) 果

2.1兩組腦梗死患者相關(guān)既往史分布:高血壓組既往有冠心病病史比例高于非高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05),既往有糖尿病、高血脂癥、高尿酸血癥、高同半胱氨酸血癥等兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腦梗死相關(guān)既往史分布規(guī)律n(%)

2.2不同性別腦梗死急性期患者病性證素分布規(guī)律:本研究結(jié)果顯示195例腦梗死急性期中醫(yī)病性證素分布規(guī)律為痰濕>內(nèi)火>氣虛>內(nèi)風(fēng)>陰虛>血瘀。126例男性患者中，前三位病性證素是內(nèi)火(23.8%)、痰濕(23.8%)、氣虛(21.4%)，69例女性患者中，前三位病性證素為痰濕(31.9%)、內(nèi)火(18.8%)、內(nèi)風(fēng)(17.4%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同性別的腦梗死患者病性證素分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別腦梗死急性期患者病性證素分布規(guī)律n(%)

2.3不同年齡腦梗死急性期患者病性證素分布規(guī)律：195例腦梗死患者中，中年69例，其證素分布以痰濕(26%)、氣虛(23.2%)、內(nèi)風(fēng)(15.9%)居多；123例老年患者中，前三位病性證素為內(nèi)火(27.6%)、痰濕(26.8%)、氣虛(15.4%)。中年腦梗死患者與老年腦梗死患者病性證素比較，中年人氣虛證較多，老年人內(nèi)火證較多，兩組病性證素分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余證素分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡腦梗死急性期患者病性證素分布規(guī)律n(%)

2.4不同血壓級(jí)別的高血壓腦梗死患者病性證素分布：以高血壓分級(jí)為分組變量，建立高血壓分級(jí)-中醫(yī)病性證素頻數(shù)分布表，高血壓1級(jí)腦梗死患者以內(nèi)火(21.4%)、痰濕(21.4%)為主，高血壓2級(jí)腦梗死患者以內(nèi)火(36.1%)、痰濕(25%)、內(nèi)風(fēng)(13.9%)為主，高血壓3級(jí)腦梗死患者以氣虛(24.0%)、痰濕(21.9%)、內(nèi)火(20.8%)為主。經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，氣虛在不同血壓分級(jí)中分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血壓3級(jí)腦梗死較其他級(jí)別更容易出現(xiàn)氣虛證。見表4。

表4 不同級(jí)別高血壓腦梗死患者病性證素分布規(guī)律n(%)

2.5高血壓組與非高血壓組病性證素分布規(guī)律：146例高血壓組患者前三位病性證素分布分別為內(nèi)火(24.7%)、痰濕(22.6%)、氣虛(18.5%)，其余從高到低依次為內(nèi)風(fēng)(13.7%)、陰虛(10.9%)和血瘀(9.6%)。49例非高血壓組患者前三位病性證素分布分別為痰濕(38.8%)、氣虛(18.4%)、內(nèi)火(14.3%)，其余從高到低依次為陰虛(10.3%)、內(nèi)風(fēng)(10.0%)、血瘀(8.2%)。與高血壓組相比，非高血壓組痰濕的出現(xiàn)率明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余各證素分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組腦梗死患者病性證素分布規(guī)律

3 討 論

隨著時(shí)代的發(fā)展及生活方式的改變，腦梗死的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，并趨于年輕化。高血壓是腦梗死最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓可以促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，長(zhǎng)期血壓升高，會(huì)機(jī)械性地?fù)p傷較大血管，致內(nèi)皮細(xì)胞受損，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。腦動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，易出現(xiàn)潰瘍面，體內(nèi)各種凝血酶、纖維蛋白與潰瘍面周圍的血小板共同作用導(dǎo)致血栓形成，影響腦部血流供應(yīng)。應(yīng)激狀態(tài)下，腦部供應(yīng)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重不足，從而出現(xiàn)腦梗塞。腦梗死屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”病范疇，中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病的病機(jī)主要為風(fēng)、火(熱)、虛、瘀、痰等因素，單獨(dú)或相兼作用于人體而致病。證素辨證使中醫(yī)辨證更趨于規(guī)范化、簡(jiǎn)便化。從病位和病性兩大基本內(nèi)容認(rèn)識(shí)癥候，能更有規(guī)律的確定證名，病性辨證是以判斷現(xiàn)階段病變性質(zhì)為目標(biāo)的辨證方法，為辨證關(guān)鍵[7]。中醫(yī)對(duì)高血壓病、腦梗死的發(fā)病機(jī)制和證候規(guī)律等方面研究較多，但有關(guān)高血壓病腦梗死急性期病性證素的相關(guān)研究并不多，本文對(duì)其病性證素分布規(guī)律進(jìn)行了初步探究，為中風(fēng)病臨床防治提供參考。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，心臟和腦并不是孤立的組織，劉俊麗教授[8]認(rèn)為心腦血管疾病皆屬于中醫(yī)血脈病的范疇，提出了“血脈病”學(xué)說，并指出其中醫(yī)病因病機(jī)是由于飲食失調(diào)、勞逸過度等因素，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，血脈閉阻，瘀阻于脈，痹阻脈絡(luò)，最終導(dǎo)致心腦合病的發(fā)生。本研究結(jié)果表明高血壓組伴發(fā)冠心病的發(fā)病率較非高血壓組更高，說明高血壓患者更容易同時(shí)發(fā)生心腦合病，這與高血壓患者動(dòng)粥樣脈硬化發(fā)病率高有關(guān)。提示在臨床中應(yīng)更重視高血壓患者的心腦合病的預(yù)防。

內(nèi)火即火熱內(nèi)生,主要是由于臟腑陰陽氣血失調(diào)所致，一般分為實(shí)火和虛火。實(shí)火多由陽氣亢盛、邪郁化火、五志過極化火等所致，虛火與腎水不足、憂思郁怒、勞累等，致機(jī)體陰陽失調(diào)，虛熱內(nèi)生有關(guān)。本次研究結(jié)果顯示內(nèi)火證出現(xiàn)率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。這與隨著年齡的增長(zhǎng)，人體陰平陽秘的狀態(tài)發(fā)生失調(diào)，陰氣耗損，陰虛則內(nèi)熱生有關(guān)。劉完素在《素問玄機(jī)病原式·六氣為病·火類》中指出“所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚，而卒中之也，亦非外中于風(fēng)爾。由于將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。”認(rèn)為中風(fēng)病的根本病機(jī)是熱極生風(fēng)：腎水虛衰，心火暴勝，水不制火，火化內(nèi)風(fēng)致風(fēng)火相煽，導(dǎo)致氣血上逆而成。在《內(nèi)經(jīng)》和前代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)之上，力主火熱致中，開創(chuàng)中風(fēng)病病因研究的新局面。提示我們老年中風(fēng)患者應(yīng)在治療時(shí)注意應(yīng)用滋陰清熱的中藥，以提高臨床療效。

本研究結(jié)果表明中老年人是中風(fēng)病的高發(fā)人群，如《東垣十書》中所云：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或憂喜憤怒傷其正氣者，多有此病?！睆?qiáng)調(diào)四十歲以后，隨著年齡的增長(zhǎng)，正氣益虛，氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，而致血流遲緩，形成瘀血，瘀阻脈絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。本研究中中年人氣虛證較老年人發(fā)病率高，與前人研究不完全一致。王金寶[9]等基于醫(yī)案回顧性研究1049例中風(fēng)病患者發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證從發(fā)病年齡段來看，集中在60～70歲和70～80歲?？赡芘c臨床所選病例發(fā)病時(shí)間、研究樣本量等不同有關(guān)，有待進(jìn)一步臨床探討研究。

本研究發(fā)現(xiàn)不同血壓級(jí)別的腦梗死患者病性證素分布情況不同，高血壓1級(jí)、2級(jí)的腦梗死患者以內(nèi)火、痰濕等實(shí)證為主，高血壓3級(jí)的腦梗死患者以氣虛等虛證為主。在高血壓病腦梗死的患者發(fā)病過程中體現(xiàn)了“正虛邪戀，邪盛致虛”的病機(jī)特點(diǎn)：初期患者體質(zhì)尚強(qiáng)多以內(nèi)火、痰濕等實(shí)證為主，隨著疾病發(fā)展，陽亢日久，耗氣傷精，出現(xiàn)實(shí)證轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜的病理改變。張健[10]等研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)急性期氣虛證患者在急性期及恢復(fù)期神經(jīng)功能缺損程度更重，遠(yuǎn)期預(yù)后更差，這與臨床常見腦梗死患者血壓級(jí)別越高，病情越嚴(yán)重相符合。清代王清任結(jié)合前人及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出中風(fēng)的病機(jī)是“氣虛血瘀”，并提出針對(duì)中風(fēng)病的補(bǔ)氣活血通絡(luò)方劑補(bǔ)陽還五湯。劉楠茜等[11]研究發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期氣虛血瘀證患者應(yīng)用益氣活血法，能夠改善患者腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，是治療腦梗死急性期氣虛血瘀證的重要治療原則。因此，臨床上可將證素辨證和高血壓分級(jí)有機(jī)結(jié)合，以期更好為預(yù)防及減輕腦梗死發(fā)生發(fā)展提供參考。

本研究中兩組證素分布前三位均為痰濕、氣虛、內(nèi)火，說明痰濕、氣虛、內(nèi)火是腦梗死的基本病機(jī)。急性腦梗死多以飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度等為誘因，由于機(jī)體肝腎陰虛、正氣益虛、肺脾腎等臟腑機(jī)能減退，水不制火則生內(nèi)火，氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行乏力，津液失于運(yùn)化，痰瘀內(nèi)生，瘀阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。非高血壓組患者痰濕證較高血壓組多見，說明痰濕證在腦梗死形成過程中發(fā)揮重要作用。痰濕是由于肺脾腎等臟腑功能失調(diào)，水津不能正常運(yùn)化，津液輸布異常而成。古人云“百病皆由痰作祟”，說明痰證與多種疾病相關(guān)。榮立洋等[12]對(duì)研究122例缺血性中風(fēng)病患者進(jìn)行證素研究，發(fā)現(xiàn)痰濕證居多。痰滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)中風(fēng)，多表現(xiàn)為半身不遂、偏身麻木、頭沉昏蒙等癥狀，正如朱丹溪所說“半身不遂，大率多痰”。朱丹溪在《丹溪心法·論中風(fēng)》中指出：“因人長(zhǎng)居?xùn)|南濕地，濕困脾，脾虛生濕，濕易生痰，痰則化火，火成則生風(fēng)，”創(chuàng)“濕痰生熱”的中風(fēng)學(xué)說，并提出“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血，或?qū)偬搾痘鹋c濕，須分氣虛血虛”。丁盈月[13]對(duì)128例缺血性中風(fēng)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)與中醫(yī)證候要素、頸動(dòng)脈斑塊風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者則以痰、瘀居多，說明痰證與腦梗死的復(fù)發(fā)存在一定相關(guān)性。因此，臨床上應(yīng)對(duì)痰濕證的腦梗死患者更加予以重視，這可能對(duì)預(yù)防腦梗死發(fā)生與減少?gòu)?fù)發(fā)有一定意義。

綜上所述,本研究表明高血壓的患者更容易發(fā)生冠心病合并腦梗死，且隨著年齡的增長(zhǎng)，腦梗死的發(fā)病率增高。同時(shí)，不同年齡及高血壓級(jí)別的腦梗死患者病性證素分布存在明顯差異。由于本研究樣本量較少，地區(qū)跨度窄，不能全面反映出高血壓腦梗死急性期患者病性證素分布情況，故有待進(jìn)一步開展高質(zhì)量臨床研究，以明確中醫(yī)證素辯證對(duì)腦梗死臨床預(yù)防與治療的參考價(jià)值。