馮能卓 何京偉 譚美華 梁其炎 關(guān)文峰

廣東省陽江市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東陽江 529500

在臨床中對(duì)疑似前列腺癌的患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢十分常見，因?yàn)樵摍z驗(yàn)結(jié)果對(duì)于前列腺癌的診斷具有重要意義，也是世界衛(wèi)生組織公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1]?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)治療已經(jīng)逐步替代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，并運(yùn)用到各個(gè)科室的臨床治療中，在泌尿外科對(duì)于局限性前列腺癌的治療通常采用腹腔鏡前列腺根治術(shù)[2]。對(duì)于前列腺穿刺到進(jìn)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的間隔時(shí)間，如果采用開放式手術(shù)一般需要大于8周，而關(guān)于采用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的間隔時(shí)間報(bào)道較少[3]。本文通過對(duì)陽江市人民醫(yī)院泌尿外科（我院）2018年3月至2020年3月進(jìn)行治療的68例需要進(jìn)行前列腺穿刺術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，對(duì)穿刺術(shù)后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的影響進(jìn)一步分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科2018年3月至2020年3月收治的患者76例為研究對(duì)象，以上患者均進(jìn)行前列腺穿刺術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。其中有8例由于自身原因需進(jìn)行其他治療而未能參與，最后入組68例。按照行穿刺術(shù)與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的間隔時(shí)間不同分為兩組，研究組34例患者為穿刺后6周內(nèi)手術(shù)，對(duì)照組34例患者則在6周后手術(shù)。其中研究組患者，平均手術(shù)間隔時(shí)間為（3.5±1.1）周，年齡48～82歲，平均（67.4±13.2）歲，患者平均BMI（25.6±4.1） kg/m2，患者行穿刺術(shù)前的前列腺特異性抗原（PSA）為（16.7±11.5） μg/L，術(shù)前平均前列腺體積為（55.0±17.9） ml；穿刺針數(shù)為12針，進(jìn)行術(shù)前腫瘤根據(jù)Tumor分期[4]，從腫瘤早到晚期分為T1、T2、T3、T4，研究組中分期為T1、T2a、T2b和T3期的分別有11例、9例、8例和6例。對(duì)照組患者，平均手術(shù)間隔時(shí)間為（8.5±1.1）周，年齡49～81歲，平均（68.5±14.1）歲，平均BMI（25.1±3.8） kg/m2，患者行穿刺前的PSA為（16.8±12.5） μg/L，術(shù)前平均前列腺體積為（55.0±18.6） ml；穿刺針數(shù)為12針，術(shù)前腫瘤分期為T1、T2a、T2b和T3期分別為12例、8例、7例和8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：以上患者經(jīng)臨床和病理化驗(yàn)符合前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已達(dá)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：均無發(fā)熱和其他嚴(yán)重并發(fā)癥現(xiàn)象。兩組患者年齡，性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，在穿刺與前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間間隔方面有差別。本研究患者和家屬知情并同意，且通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者穿刺方法 對(duì)所有患者進(jìn)行經(jīng)直腸前列腺穿刺檢測(cè)，在穿刺術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包含血常規(guī)、病毒標(biāo)記物檢查和凝血功能指標(biāo)檢查。囑患者在穿刺術(shù)前3 d內(nèi)做抗感染預(yù)防準(zhǔn)備，口服抗感染類藥物，并于預(yù)定的穿刺術(shù)當(dāng)日進(jìn)行2次灌腸。在進(jìn)行穿刺活檢當(dāng)日，醫(yī)護(hù)人員輔助患者取正確臥位，屈膝屈髖關(guān)節(jié)，抱緊雙腿，對(duì)肛門處進(jìn)行充分消毒。將超聲儀探頭涂抹適量耦合劑并配套無菌套，緩慢進(jìn)入直腸，經(jīng)直腸仔細(xì)觀察前列腺。然后應(yīng)用自動(dòng)穿刺槍對(duì)患者前列腺進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，選擇兩側(cè)中線位置的上、中和下部各一針，一般穿刺總針數(shù)為11～12針，針對(duì)超聲下清晰可見的結(jié)節(jié)另外進(jìn)行穿刺。穿刺完成后，對(duì)患者的肛門進(jìn)行止血，用無菌棉球加壓止血。穿刺術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。本研究使用的超聲影像儀為荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的ClearVue CV650。

1.2.2 兩組患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 對(duì)患者進(jìn)行麻醉后，輔助患者取平臥體位，將患者臀部稍微墊高，鋪巾，常規(guī)術(shù)前消毒。在即將進(jìn)行手術(shù)的手術(shù)臺(tái)上留置雙腔導(dǎo)尿管，在患者臍下部中間位置縱向切開2.5～3 cm，并由皮膚到皮下筋膜和腹直肌前鞘依次切開，將腹直肌分離，充分暴露直肌后鞘，并順此間隙分離并將球囊置入，隨后注入約500 ml空氣，充氣擴(kuò)張4～5 min。另外在雙側(cè)臍部下方2 cm處的直肌邊和臍下切口位置分別放置腹腔鏡穿刺器Trocar（浙江微度醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：195038-201801），充分暴露腹壁下血管，盡量避開血管，在右邊髖骨前面上內(nèi)側(cè)位置取5 cm左右放入腹腔鏡穿刺器Trocar，將盆骨筋膜和前列腺韌帶打開，縫合并打結(jié)，然后對(duì)患者盆腔中淋巴結(jié)進(jìn)行清理。將膀胱頸前唇打開，取出導(dǎo)尿管，充分保護(hù)患者的膀胱頸，分離時(shí)采用鈍性和銳性結(jié)合的方式，將膀胱后唇打開，精準(zhǔn)分離確保直腸不受損傷。而對(duì)于需要保留性神經(jīng)的患者，在進(jìn)行分離前需要借助剪刀在前列腺包膜外和筋膜內(nèi)快速銳性分離，以保留神經(jīng)血管[4]。繼續(xù)向前列腺兩邊向前列腺尖處游離，把尖部和直腸間隙進(jìn)行鈍性分離，并將前列腺完整的切除。術(shù)中需保留1 cm左右的功能尿道，對(duì)尿道和直腸肌要充分保護(hù)，運(yùn)用超聲刀將前列腺側(cè)韌帶切斷，以保證切除的完整性?？p合膀胱頸和尿道，用三腔尿管導(dǎo)尿，將20～30 ml水注入氣囊，充分將其固定，并檢查是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血，對(duì)患者創(chuàng)口進(jìn)行止血，并將采集的標(biāo)本放入標(biāo)本收集袋，護(hù)理人員對(duì)術(shù)中器械認(rèn)真清點(diǎn)，關(guān)閉氣腹，縫合以及常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)后并進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行觀察，比較術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、切緣陽性率和尿失禁情況）等指標(biāo)，切緣陽性為腫瘤與標(biāo)本切緣間距離＜1 mm，或與前列腺尖處遠(yuǎn)端切緣距離＜5 mm。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿控情況。治療前后前列腺體積、IL-6、IL-10水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

研究組34例患者的平均手術(shù)時(shí)間為（159.8±45.2） min，平均術(shù)中出血量為（178.9±89.3） ml，平均術(shù)后住院時(shí)間為（8.8±1.2） d；對(duì)照組34例患者的平均手術(shù)時(shí)間為（158.9±48.5） min，平均術(shù)中出血量為（179.7±60.1） ml，平均術(shù)后住院時(shí)間為（8.8±1.5） d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組患者尿失禁情況和切緣陽性率比較

研究組34例患者的切緣陽性率為20.5%，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的情況為3例，占比8.8%；對(duì)照組34例切緣陽性率為17.6%，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的情況為3例，占比8.8%，以上兩組患者指標(biāo)對(duì)比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者尿失禁情況和切緣陽性率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿控情況

兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿控率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿控情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療后的前列腺體積、IL-6、IL-10水平變化比較

治療12個(gè)月后，研究組患者與對(duì)照組患者的前列腺體積、IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的前列腺體積、IL-6、IL-10水平變化比較（x ± s）

3 討論

在泌尿科臨床治療中，針對(duì)局限性前列腺癌癥患者進(jìn)行診斷時(shí)一般采用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的方式，在治療方式中多采用外科手術(shù)干預(yù)[5-6]。在當(dāng)代醫(yī)學(xué)，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在各個(gè)方面得以運(yùn)用，在治療前列腺癌患者時(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療也由于創(chuàng)口小和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)廣泛的應(yīng)用于臨床[7-8]。而在進(jìn)行穿刺術(shù)后，如果再次進(jìn)行手術(shù)根治前列腺癌，則要選擇較為合適的時(shí)機(jī)，以減少對(duì)患者的影響[9-10]。以往以開放性手術(shù)為主，在穿刺術(shù)后一般需等待8周以上再進(jìn)行前列腺癌根治手術(shù)，這與前期穿刺術(shù)可能引起出血或炎癥等情況有關(guān)[11-12]。如果出現(xiàn)以上情況則會(huì)增加手術(shù)的難度。本研究結(jié)果顯示：兩組患者均順利經(jīng)過腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，研究組34例患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、平均術(shù)后住院時(shí)間、切緣陽性率、術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的情況均與對(duì)照組34例患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿控情況，前列腺體積，IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，隨著治療水平的不斷進(jìn)步，穿刺4周后患者流血明顯減少[13-14]，這與孫香友等[14]的研究結(jié)果一致，前列腺穿刺術(shù)后的時(shí)間間隔對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)效果影響較小[15-16]，而兩次手術(shù)的間隔時(shí)間對(duì)手術(shù)直腸和筋膜分離的難度無實(shí)質(zhì)影響，但是本研究樣本量較小，具有一定的局限性。

綜上所述，在對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行前列腺穿刺術(shù)后可以在短期內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，對(duì)術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)效果無顯著影響，且可以縮短患者康復(fù)的時(shí)間，建議在臨床中應(yīng)用。