陳禮平 文小軍 陳勝賢 陳啟參

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，廣西柳州545001

環(huán)狀混合痔是痔瘡疾病發(fā)展的最后階段，患者患病后有嵌頓、疼痛、便血、痔核脫出等癥狀，會對患者身心健康造成嚴重影響。藥物等保守治療效果不甚理想，病情易反復發(fā)作，不利于患者預后[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段環(huán)狀混合痔最常用的治療手段，其中外剝內(nèi)扎加皮橋整形術(shù)是應用較為廣泛的治療措施，其在單純外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，將齒線下過長的皮橋修整短縮，術(shù)后肛緣外痔殘留更少。但其仍未能解決環(huán)狀混合痔內(nèi)痔殘留問題，且肛緣皮橋修整縫合后往往易出現(xiàn)不同程度水腫，也會導致外痔殘留[2]。而高位十字切扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，能更徹底地消除痔核、保留并恢復肛墊平整度及張力均衡，且無需特殊器械耗材，成本低，無金屬異物殘留，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[3]。因此，本研究選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院的80例環(huán)狀混合痔患者，探討環(huán)狀混合痔患者實施高位十字切扎術(shù)治療對術(shù)后疼痛和恢復的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院的80例環(huán)狀混合痔患者，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為觀察組（n=40）、對照組（n=40）。對照組男23例，女17例；年齡20～74歲，平 均（41.47±3.14）歲；病 程2～8年，平 均（5.27±1.05）年。觀察組男24例，女16例；年齡22～75歲，平均（41.35±3.26）歲；病程2～7年，平均（5.18±0.97）年。兩組患者一般資料（性別、年齡、病程）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者均符合《痔臨床診治指南》中環(huán)狀混合痔的診斷標準[4]；②患者存在內(nèi)痔癥狀和外痔癥狀的混合痔癥狀表現(xiàn)，同時肛門脫垂或隆起，腫物呈環(huán)狀表現(xiàn)；③年齡20～75歲。

排除標準：①合并腸道感染、直腸炎、直腸惡性腫瘤、肛瘺以及肛周膿腫等疾病患者；②因直腸癌、直腸脫垂等手術(shù)導致環(huán)狀瘢痕或金屬異物患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常等原發(fā)性疾病患者；⑤伴有維生素缺乏癥、糖尿病等代謝疾病影響創(chuàng)面愈合患者。⑥有手術(shù)禁忌證，胸片、心電圖、血尿糞常規(guī)檢查等異?；颊?。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)肛周備皮、清潔灌腸，均接受椎管內(nèi)麻醉。

對照組實施外剝內(nèi)扎加皮橋整形術(shù)：協(xié)助患者取俯臥折刀位，消毒鋪巾后進行擴肛，經(jīng)肛門鏡檢查痔核情況，根據(jù)痔核自然分界線、脫垂情況等分段剝扎。將擬剝扎痔核提起后，于皮膚向上至齒線上方0.5 cm處做“V”形切口。將切口及兩旁皮下曲張靜脈團剝離或剪破，使用彎血管鉗鉗夾外痔和對應的內(nèi)痔部分，注意操作過程中避免鉗夾內(nèi)括約肌。使用止血鉗止血，經(jīng)7號絲線8字縫扎，于扎線上0.5 cm處，將痔組織切除剝離，其他痔核同方法處理。對應皮橋過長者將其切除一段，同時使用3-0可吸收線間斷縫合固定。

觀察組開展高位十字切扎術(shù)：協(xié)助患者取俯臥折刀位，消毒鋪巾后肛內(nèi)指診并擴肛，經(jīng)肛門鏡檢查明確痔核分布情況、脫垂情況。選擇剝扎點，橫徑＞1 cm的痔核，將其分段，根據(jù)患者實際情況分4～5個痔核進行剝扎操作。還納脫垂的痔核，拉鉤肛門后，完全暴露內(nèi)痔區(qū)。將相鄰的三個痔核命名為a痔核、b痔核、c痔核。提起a、b兩個痔核后可見二者間齒線上方縱向折疊、橫向繃緊的黏膜橋，將痔核與黏膜橋縱向切開分離，注意根據(jù)a、b痔核點位預留黏膜橋?qū)挾?，每間隔1個點位保留黏膜橋?qū)挾燃s為0.8～1 cm，黏膜橋切開時使用蚊式鉗止血，根據(jù)松弛情況于齒線上方0.5 cm處將黏膜切除，進而使黏膜橋縮短，使用3-0可吸收線將其固定在腸壁肌層。b痔核和c痔核間黏膜橋以同樣方法處理。將b痔核外痔提起后做放射狀梭形切口，將皮膚切開，于肛門括約肌表面將切口和兩側(cè)靜脈團剪破或剝離至齒狀線處，使用彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔，注意操作過程中避免鉗夾內(nèi)括約肌，在止血鉗下方采用7號絲線8字縫扎，于扎線上0.5 cm處對痔組織進行切除剝離，其他痔核同方法處理。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)止血，抗感染治療2 d，叮囑患者術(shù)畢當日避免大便，術(shù)后1 d便后換藥。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者臨床療效、術(shù)后疼痛、出血、水腫評分、痔核脫落時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

（1）臨床療效評定標準[5]：①治愈?；颊弑阊?、肛門墜脹等外痔和內(nèi)痔癥狀消失，創(chuàng)面愈合良好，經(jīng)肛門檢查結(jié)果反饋內(nèi)痔完全萎縮；②顯效?；颊吲R床癥狀明顯改善，創(chuàng)面愈合較好，肛門檢查反饋內(nèi)痔基本萎縮；③好轉(zhuǎn)?；颊甙Y狀有所改善，創(chuàng)面有愈合趨勢，肛門檢查內(nèi)痔萎縮不明顯；④未愈。上述標準無一達成。總有效率=[（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。（2）術(shù)后疼痛、出血、水腫評分標準[6]：①疼痛。輕微疼痛可耐受記做2分；明顯疼痛，需口服藥物記做4分；無法耐受疼痛，需肌內(nèi)注射藥物止痛記做6分。②出血。輕度出血、紙上染血記做2分；中度出血、便時滴血記做4分；重度出血、便時射血記做6分。③水腫。輕度水腫，水腫面積＜1/4肛周記做2分；中度水腫，水腫面積在1/4～1/2肛周記做4分；重度水腫，水腫面積＞1/2肛周記做6分。（3）術(shù)后并發(fā)癥主要觀察肛緣水腫、肛門狹窄、尿潴留、肛門滲液等，并發(fā)癥發(fā)生率=[（肛緣水腫+肛門狹窄+尿潴留+肛門滲液）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組的80.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前、治療7 d后疼痛、出血、水腫情況比較

治療前，兩組患者疼痛、出血、水腫評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組各項評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組治療后疼痛、出血、水腫評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療7 d后疼痛、出血、水腫情況比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者痔核脫落時間、創(chuàng)面愈合時間比較

觀察組痔核脫落時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者痔核脫落時間、創(chuàng)面愈合時間比較（x ± s，d）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組間患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

環(huán)狀混合痔主要是由于肛墊發(fā)生較為嚴重的病理性肥大、脫垂，其病理表現(xiàn)為齒狀線松脫、肛墊支架結(jié)構(gòu)破壞、肛墊內(nèi)循環(huán)障礙、血管重度曲張，病變累及肛門一周。手術(shù)治療是環(huán)狀混合痔最有效的治療措施，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于將痔核脫垂癥狀徹底消除，同時保護肛門的正常舒張功能，而分段外剝內(nèi)扎加皮橋整形術(shù)[7-8]及吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）[9]是目前最常用的術(shù)式。外剝內(nèi)扎加皮橋整形術(shù)雖能解決齒線下殘留過多贅皮的問題，但無法短縮懸吊松弛的黏膜橋，而環(huán)狀混合痔齒線上黏膜松弛往往較齒線下皮膚松弛更加嚴重，未處理的黏膜橋松弛可逐漸加重，導致其下方肛墊組織再次脫垂形成痔，是患者術(shù)后遠期復發(fā)率高的主要原因[10]。PPH能有效短縮松弛直腸黏膜懸吊脫垂的肛墊，具有術(shù)后恢復快、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，但其需特殊器械耗材，成本高，且術(shù)后有金屬異物殘留，痔上黏膜切除的深度及長度也較難精確控制，術(shù)后肛管狹窄、吻合口出血、肛門墜脹等并發(fā)癥相對較多[11]；此外，PPH術(shù)具有較為嚴格的手術(shù)指征，需另外處理外痔部分，臨床應用存在一定局限性。

高位十字切扎術(shù)是采取外剝內(nèi)扎術(shù)處理主痔核，再借鑒直腸脫垂-直腸黏膜環(huán)切肌層折疊（Delorme）術(shù)的方法短縮黏膜橋、懸吊肛墊，以達到處理殘留的小痔核的目的，從而更徹底地消除痔核[12]。Delorme術(shù)和混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是現(xiàn)階段肛腸科發(fā)展較為成熟的兩種術(shù)式，其療效和安全性已經(jīng)得到臨床證實。故高位十字切扎術(shù)的可操作性、安全性及療效均能夠參考上述兩種手術(shù)形式。高位十字切扎術(shù)黏膜橋橫斷后采用吸收線縫合，較吻合器手術(shù)優(yōu)點在于避免術(shù)后金屬釘殘留帶來的肛門疼痛、墜脹，且縫線固定于肌層，不易出現(xiàn)撕裂導致吻合口出血。齒線下皮膚較齒線上黏膜痛覺更為敏感，齒線下皮膚過多修剪及縫合可增加術(shù)后疼痛。相較分段外剝內(nèi)扎加皮橋整形術(shù)，高位十字切扎術(shù)齒線下創(chuàng)面更小，且無縫針，故能減輕肛緣水腫及疼痛[13]。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后疼痛、出血、水腫評分均低于對照組（P＜0.05）。與Porrett等[14]研究結(jié)果相似，提示環(huán)狀混合痔患者實施高位十字切扎術(shù)治療能夠取得理想療效，減輕術(shù)后疼痛、出血、水腫等癥狀。高位十字切扎術(shù)處理內(nèi)痔采取切扎結(jié)合的方式，故結(jié)扎內(nèi)痔不需太大，術(shù)后結(jié)扎的內(nèi)痔能更快壞死脫落。肛緣水腫減輕可加快術(shù)后創(chuàng)面愈合。本研究中觀察組痔核脫落時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。與竇海鵬等[15]研究結(jié)果相似，說明高位十字切扎術(shù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短疾病康復時間。但本研究由于樣本量較少、隨訪時間較短等因素限制，后續(xù)仍需多中心大樣本量研究證實結(jié)論。

綜上所述，高位十字切扎術(shù)能夠有效減輕環(huán)狀混合痔患者術(shù)后疼痛、出血、水腫情況，提高臨床療效，縮短創(chuàng)面恢復時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。