孫秀琴 劉心國(guó) 仲文玉

1.濟(jì)南市第五人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東濟(jì)南 250022；2.濟(jì)南市第五人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，山東濟(jì)南 250022；3.濟(jì)南市中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東濟(jì)南 250000

為推廣和規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛工作，提升全市分娩鎮(zhèn)痛水平，2019年7—8月濟(jì)南市衛(wèi)健委委派分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控中心專(zhuān)家對(duì)全市24家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調(diào)研和質(zhì)控檢查。2020年1—2月濟(jì)南市分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控中心收集前期調(diào)研各醫(yī)院2019年7—12月的分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行匯總分析，了解分娩鎮(zhèn)痛調(diào)研督導(dǎo)后各醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展情況，形成調(diào)研報(bào)告，報(bào)濟(jì)南市衛(wèi)健委，為推廣分娩鎮(zhèn)痛提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

收集2019年1—6月和2019年7—12月濟(jì)南市、區(qū)、縣級(jí)共24家開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)院（2019年分娩量占濟(jì)南市所有醫(yī)院分娩總量的65.00%）的分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1 調(diào)查方法 采用召開(kāi)座談會(huì)議，聽(tīng)取分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)工作介紹、現(xiàn)場(chǎng)察看、查閱資料、反饋討論、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、收集數(shù)據(jù)等形式。

1.2.2 調(diào)查督導(dǎo)內(nèi)容 宣講分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)政策；了解產(chǎn)科床位數(shù)、分娩量、剖宮產(chǎn)率；實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的方法、鎮(zhèn)痛分娩率；麻醉醫(yī)師人數(shù)與資質(zhì)；分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范、流程執(zhí)行情況；各項(xiàng)記錄與登記；分娩鎮(zhèn)痛設(shè)備、耗材、藥品使用和配備；分娩鎮(zhèn)痛的收費(fèi)以及影響分娩鎮(zhèn)痛工作的主、客觀因素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)調(diào)查所得數(shù)據(jù)錄入同時(shí)進(jìn)行邏輯校對(duì)，通過(guò)Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采用率和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

參與調(diào)研的24家醫(yī)院，包括三級(jí)綜合醫(yī)院6家，二級(jí)綜合醫(yī)院15家，三級(jí)婦幼保健院3家。醫(yī)院床位數(shù)、產(chǎn)科床位數(shù)與麻醉醫(yī)師人員情況見(jiàn)表1。綜合醫(yī)院麻醉醫(yī)師與醫(yī)院床位比＜2.00%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足分娩鎮(zhèn)痛需求。開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的20家醫(yī)院中，只有1家婦幼保健院麻醉醫(yī)師24 h入駐產(chǎn)房，隨時(shí)開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛工作。大部分醫(yī)院（占90.00%）沒(méi)有麻醉醫(yī)師入駐產(chǎn)房，較難滿(mǎn)足分娩鎮(zhèn)痛需求。

表1 濟(jì)南市24家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)院床位數(shù)、產(chǎn)科床位數(shù)與麻醉醫(yī)師人員情況[n（%）]

2.2 分娩鎮(zhèn)痛硬件配置和產(chǎn)房應(yīng)急能力

20家開(kāi)展了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院中，3家醫(yī)院的產(chǎn)房設(shè)專(zhuān)門(mén)分娩鎮(zhèn)痛操作間（占15.00%），15家醫(yī)院在產(chǎn)房（占75.00%）操作，2家醫(yī)院在具備消毒條件和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格的待產(chǎn)室（占10.00%）實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛操作。6家醫(yī)院產(chǎn)房?jī)?nèi)設(shè)急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)室，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等設(shè)備齊全。其他醫(yī)院僅配備部分設(shè)備。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展與實(shí)施情況

開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛工作的醫(yī)院，鎮(zhèn)痛方式包括藥物性鎮(zhèn)痛（16家醫(yī)院開(kāi)展，全部為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛）和非藥物性鎮(zhèn)痛（4家醫(yī)院開(kāi)展。助產(chǎn)士導(dǎo)樂(lè)分娩+經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀鎮(zhèn)痛）。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率超過(guò)40.00%有4家醫(yī)院，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率在10%～30%的有7家醫(yī)院，9家醫(yī)院實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率不足10.00%。有4家醫(yī)院未開(kāi)展任何方式的分娩鎮(zhèn)痛。2019年1—6月和7—12月的各醫(yī)院總體分娩量和分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛情況見(jiàn)表2～3。通過(guò)表3可以看出，調(diào)研督導(dǎo)后，各級(jí)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率均有提高。

表2 2019年1—6月濟(jì)南市24家醫(yī)院分娩量及分娩鎮(zhèn)痛情況[n（%）]

表3 2019年7—12月濟(jì)南市24家醫(yī)院分娩量及分娩鎮(zhèn)痛情況[n（%）]

2.4 分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施方法

8家醫(yī)院（占40.00%）使用電子脈沖泵給藥，12家醫(yī)院（占60.00%）是機(jī)械泵患者自控給藥。19家醫(yī)院麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛操作觀察半小時(shí)后交由助產(chǎn)士觀察，1家醫(yī)院麻醉醫(yī)師常駐產(chǎn)房持續(xù)觀察。實(shí)施低頻神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛分娩的4家醫(yī)院由專(zhuān)門(mén)助產(chǎn)士專(zhuān)門(mén)操作，照護(hù)產(chǎn)婦。見(jiàn)表4。

2.5 分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)與結(jié)束時(shí)間

16家醫(yī)院于宮口開(kāi)全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，原因是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響產(chǎn)婦用力，造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；3家醫(yī)院于胎兒娩出后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵；1家醫(yī)院于會(huì)陰縫合結(jié)束關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，是為了在會(huì)陰縫合的過(guò)程中減輕產(chǎn)婦的疼痛。使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛分娩的4家醫(yī)院均為活躍期開(kāi)始鎮(zhèn)痛，宮口開(kāi)全后停止。見(jiàn)表4。

表4 24家醫(yī)院鎮(zhèn)痛方法、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵的時(shí)機(jī)

2.6 鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度

產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[1]疼痛評(píng)分（0分最為滿(mǎn)意，10分為最不滿(mǎn)意。0～2分為非常滿(mǎn)意，3～4分為滿(mǎn)意，5～10分為不滿(mǎn)意）。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度為95.00%，非藥物鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度為82.00%。見(jiàn)表5。

表5 不同鎮(zhèn)痛分娩方式鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意度調(diào)查[n（%）]

2.7 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率低的原因

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和問(wèn)卷調(diào)查，我們了解到椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率低的原因有以下幾點(diǎn)：醫(yī)院對(duì)分娩鎮(zhèn)痛工作認(rèn)識(shí)不到位；麻醉醫(yī)師人手不足；產(chǎn)婦和家屬的認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母親和胎兒有不良影響；產(chǎn)房未配備鎮(zhèn)痛分娩相關(guān)的設(shè)備；麻醉科、產(chǎn)科、助產(chǎn)三個(gè)專(zhuān)業(yè)不能做到不計(jì)得失、密切合作；助產(chǎn)人員少，不能滿(mǎn)足實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后專(zhuān)人嚴(yán)密觀察的要求；無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

目前美國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)85.00%[2]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組對(duì)全國(guó)42家婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的調(diào)查[3]，鎮(zhèn)痛率分別為：東北29.97%、華北17.97%、華東30.77%、華南11.65%、華中19.66%、西北1.02%、西南7.56%。為規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)診療行為，提升產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛水平，國(guó)家衛(wèi)健委于2018年下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]1009號(hào)）[4]。受濟(jì)南市衛(wèi)健委委托，2019年7—8月作為濟(jì)南市分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)控中心專(zhuān)家，對(duì)全市24家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛工作進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)研和質(zhì)控檢查。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，濟(jì)南市各醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)展很不均衡。數(shù)據(jù)顯示下半年分娩鎮(zhèn)痛率有一定程度的提高。在調(diào)研督導(dǎo)后的2019年7—12月沒(méi)有開(kāi)展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院，非藥物鎮(zhèn)痛實(shí)施率也有大幅提升。說(shuō)明調(diào)研督導(dǎo)對(duì)提高各醫(yī)院對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視程度，開(kāi)展和提高分娩鎮(zhèn)痛率，起到積極推動(dòng)作用。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法，它效果確切，不影響新生兒結(jié)局、產(chǎn)婦清醒，不影響產(chǎn)婦泌乳和哺乳，特別是分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管可以快速實(shí)施麻醉，以縮短麻醉操作時(shí)間便于手術(shù)[5]。一項(xiàng)對(duì)石家莊婦產(chǎn)醫(yī)院近2萬(wàn)例產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛后，剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率和新生兒入駐NICU率均有下降，患者滿(mǎn)意度提高[6]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是國(guó)內(nèi)廣泛采用的非藥物鎮(zhèn)痛方式，因其無(wú)創(chuàng)性、非藥物性、不影響甚至縮短產(chǎn)程[7]，在一定程度上減輕分娩疼痛，對(duì)于麻醉醫(yī)師不足的醫(yī)院是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

分娩鎮(zhèn)痛既能降低因產(chǎn)婦怕疼引起的剖宮產(chǎn)率[8]，又能產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及技術(shù)以外的很多客觀因素，如傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療體制、政策導(dǎo)向、醫(yī)護(hù)人員短缺、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士不愿開(kāi)展、無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、科室利益等，是我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率低的重要因素[9-10]。徐銘軍等[3]將我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率低的原因歸納為：孕產(chǎn)婦和家屬對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受教育水平低、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)可和接受程度低、沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收費(fèi)過(guò)低、產(chǎn)科和麻醉科未加強(qiáng)協(xié)作配合、缺乏政策和領(lǐng)導(dǎo)支持等。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)除了上述原因外，醫(yī)院對(duì)分娩鎮(zhèn)痛工作認(rèn)識(shí)不到位也是重要因素。

國(guó)內(nèi)很多產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士認(rèn)為過(guò)早應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展，增加剖宮產(chǎn)率，分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)從宮口開(kāi)大3 cm開(kāi)始較為合適。隨著對(duì)鎮(zhèn)痛的要求的提高，開(kāi)展全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛已成為熱點(diǎn)[11]。美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南和中國(guó)分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)均不再以宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)始時(shí)機(jī)[12-13]。本調(diào)查中有4家醫(yī)院于產(chǎn)程潛伏期即開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛，在實(shí)踐中驗(yàn)證了美國(guó)指南和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)提出的潛伏期開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛的可行性。鄧戀等[14]認(rèn)為影響剖宮產(chǎn)率決定性因素是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員理念的更新對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的推廣實(shí)施起重要作用。對(duì)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，助產(chǎn)士更需精心觀察產(chǎn)程和宮口開(kāi)大的情況，不能按以往的經(jīng)驗(yàn)去判斷，要盡快適應(yīng)“安靜”中的分娩[3]。因此，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，更新觀念，科學(xué)剖析身邊的病例，并采用鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，采取正確的體位，根據(jù)宮縮情況及時(shí)加強(qiáng)宮縮等措施[15-16]，幫助產(chǎn)婦順利分娩。

4 改進(jìn)建議與實(shí)施策略

4.1 提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦宣教

建議醫(yī)院成立分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，明確小組職責(zé)與分工，制訂績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)政策。在孕婦學(xué)校開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)宣教，解除孕婦和家屬對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的顧慮和擔(dān)心。孕婦進(jìn)入產(chǎn)房后由助產(chǎn)士或麻醉醫(yī)師進(jìn)一步進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛宣教，遵循知情選擇的原則，讓產(chǎn)婦選擇適宜的鎮(zhèn)痛方法。

4.2 根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛的需要配備相應(yīng)的硬件及設(shè)施

調(diào)整產(chǎn)房布局，增加實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的場(chǎng)地面積。配備分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)設(shè)備。

4.3 對(duì)產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)政策、知識(shí)和技能培訓(xùn)

制訂鎮(zhèn)痛分娩工作流程、護(hù)理常規(guī)。在麻醉科、產(chǎn)科、助產(chǎn)三個(gè)專(zhuān)業(yè)間進(jìn)行學(xué)科交叉培訓(xùn)。做到專(zhuān)業(yè)間知識(shí)的互相學(xué)習(xí)、融合，提高鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者滿(mǎn)意度。

4.4 規(guī)范、完善文書(shū)書(shū)寫(xiě)和質(zhì)量控制

麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛前，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行充分評(píng)估和告知，讓產(chǎn)婦和家屬簽署麻醉藥品知情同意書(shū)，避免糾紛隱患。完善分娩鎮(zhèn)痛記錄。在分娩記錄中，助產(chǎn)士除記錄宮縮、產(chǎn)程和胎心等專(zhuān)科情況外，還要記錄產(chǎn)婦的生命體征、血氧，評(píng)估產(chǎn)婦下肢肌力以及有無(wú)異常和麻醉并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師也要進(jìn)行麻醉相關(guān)記錄。建立分娩鎮(zhèn)痛登記本，完善登記項(xiàng)目，以根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛登記，進(jìn)行質(zhì)控分析，不斷改進(jìn)工作。

通過(guò)本次調(diào)研督導(dǎo)，各醫(yī)院均認(rèn)識(shí)到分娩鎮(zhèn)痛工作的重要性，分娩鎮(zhèn)痛工作有一定的規(guī)范和提升。我們認(rèn)為，在國(guó)家提高婦女生殖健康服務(wù)水平，推廣適宜助產(chǎn)技術(shù)，控制剖宮產(chǎn)率的大環(huán)境下[17]，衛(wèi)生主管部門(mén)充分發(fā)揮管理職能，通過(guò)聯(lián)系專(zhuān)家、建立組織、制訂標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)檢查、督導(dǎo)落實(shí)等方式，能夠推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛工作的開(kāi)展和實(shí)施，讓社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的紅利惠及更多的孕產(chǎn)婦。