廖蕙珺

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510080

中藥處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)中藥處方中所填寫(xiě)的具體內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的審閱核準(zhǔn)過(guò)程，其點(diǎn)評(píng)效果與點(diǎn)評(píng)人員以及點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等息息相關(guān)。隨著人們對(duì)中藥合理使用情況重視程度的加深，中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)。有研究表明，中藥處方點(diǎn)評(píng)在提高中藥飲片配方質(zhì)量、保證患者用藥安全、減少醫(yī)患糾紛等方面起到了至關(guān)重要的作用[1-5]。有效開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，不僅能夠解決中藥處方中頑固性問(wèn)題，而且能夠提高中藥處方質(zhì)量，為臨床合理使用中藥提供有力保障。中藥處方點(diǎn)評(píng)工作在杜絕中藥材資源浪費(fèi)，以及解決中藥飲片費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面，也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究通過(guò)對(duì)中藥飲片使用過(guò)程中應(yīng)用中藥處方點(diǎn)評(píng)的效果進(jìn)行研究，以探討中藥處方點(diǎn)評(píng)在中藥飲片合理使用過(guò)程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年1—12月符合本研究要求的處方2400張作為對(duì)照組，另選2020年1—12月符合本研究要求的處方2400張作為觀察組。2019年1—12月與2020年1—12月均每月定期的開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作。兩組所有處方均為中藥飲片及中藥顆粒處方，處方的獲取符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。其中，對(duì)照組處方來(lái)源：中醫(yī)科530張、康復(fù)醫(yī)學(xué)科470張、中西醫(yī)結(jié)合代謝病專(zhuān)科490張、全科醫(yī)學(xué)科460張、正骨科450張；觀察組處方來(lái)源：中醫(yī)科510張、康復(fù)醫(yī)學(xué)科460張、中西醫(yī)結(jié)合代謝病專(zhuān)科500張、全科醫(yī)學(xué)科470張、正骨科460張。對(duì)照組處方患者男1000例，女1400例，年齡14～98歲，平均（54.89±16.43）歲，觀察組處方患者男1050例，女1350例，年齡16～98歲，平均（55.52±17.04）歲。兩組抽取的處方科室來(lái)源、性別與年齡分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組與觀察組中藥飲片處方收集期間均定期開(kāi)展過(guò)中藥處方點(diǎn)評(píng)。中藥處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展流程及處方點(diǎn)評(píng)范圍如下：成立中藥處方點(diǎn)評(píng)小組，利用醫(yī)院藥事管理軟件，抽取本院具有中藥處方權(quán)的醫(yī)生所開(kāi)的處方，以《中華人民共和國(guó)藥典（2015年版）》[6]《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（2015年版）》[7]《處方管理辦法》[8]《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[9]等相關(guān)文件作為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)規(guī)則，進(jìn)行用藥合理性分析評(píng)價(jià)。點(diǎn)評(píng)工作每月開(kāi)展1次，每次抽取處方200張，每張?zhí)幏街辽儆?名點(diǎn)評(píng)小組成員共同點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括是否書(shū)寫(xiě)規(guī)范，是否涉及用藥禁忌、配伍禁忌、大處方、重復(fù)用藥，是否用法用量不適宜，是否用藥與適應(yīng)證不符等。其中，點(diǎn)評(píng)工作重點(diǎn)是配伍和超劑量用藥處方的評(píng)價(jià)。每次點(diǎn)評(píng)結(jié)束后，由藥學(xué)部定期向醫(yī)務(wù)部上報(bào)中藥處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，并在辦公自動(dòng)化（office automation，OA）網(wǎng)站上每月公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)不合理用藥進(jìn)行量化考核。

1.3 觀察指標(biāo)

由中藥處方點(diǎn)評(píng)小組成員對(duì)兩組處方中的不合理情況及不合理用藥情況進(jìn)行評(píng)估并記錄，每張?zhí)幏街辽儆?名點(diǎn)評(píng)小組成員共同完成評(píng)估。其中，不合理用藥情況主要包括以下五個(gè)方面：①配伍禁忌：如兩種不宜配合使用的藥物開(kāi)在一起使用；②大處方：超過(guò)20味用藥；③常規(guī)用藥用量過(guò)大；④用法用藥不適宜：如外用開(kāi)成內(nèi)服；⑤書(shū)寫(xiě)規(guī)范方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中藥處方不合理情況概況

處方不合理情況中，出現(xiàn)常規(guī)用藥用量過(guò)大的情況最多，分別為58張與31張；其次是中藥“十八反”配伍禁忌的情況，分別為42張與40張。其中，“十九畏”配伍禁忌在處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)下數(shù)據(jù)有所下降，處方味數(shù)不合理大處方在處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)下數(shù)據(jù)也有一定減少。見(jiàn)表1。

表1 兩組中藥處方不合理情況概況

2.2 兩組中藥處方常規(guī)用藥用量過(guò)大與“十八反”配伍禁忌處方患者性別、年齡分布情況

兩組常規(guī)用藥用量過(guò)大與“十八反”配伍禁忌處方中，患者性別（χ2=1.332，P=0.248，χ2=0.560，P=0.906）、年 齡 分 布 情 況（χ2=0.042，P=0.838，χ2=0.199，P=0.978）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組中藥處方常規(guī)用藥用量過(guò)大與“十八反”配伍禁忌處方患者性別、年齡分布情況[n（%）]

2.3 兩組中藥處方不合理用藥情況比較

觀察組常規(guī)用藥用量過(guò)大情況明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組“十八反”配伍禁忌情況較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組中藥處方不合理用藥情況比較[n（%）]

3 討論

中藥處方點(diǎn)評(píng)的出現(xiàn)為中藥飲片的合理使用提供了方法，能夠從用法用量、禁忌與配伍等方面全面考量中藥飲片處方的合理性，為指導(dǎo)臨床中藥飲片用藥安全提供有力保障。

本研究對(duì)比本院2019年與2020年中藥處方點(diǎn)評(píng)中中藥處方顯示，在處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)下，“十八反”配伍禁忌情況無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超大用量藥數(shù)據(jù)則明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，“十九畏”配伍禁忌與處方味數(shù)不合理大處方在處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)下數(shù)據(jù)也有所下降，但下降程度不明顯。

3.1 常規(guī)用藥用量過(guò)大與“十八反”配伍禁忌處方患者性別、年齡分布情況

對(duì)照組2400張?zhí)幏脚c觀察組2400張?zhí)幏街?，年齡大多分布在18～75歲，其中不合理用藥情況主要為常規(guī)用藥用量過(guò)大與“十八反”配伍禁忌，兩者年齡集中分布在50～75歲。在常規(guī)用藥用量過(guò)大與“十八反”配伍禁忌不合理用藥情況中，女性患者處方所占比例較男性患者多，其中，對(duì)照組女性常規(guī)用藥用量過(guò)大與“十八反”配伍禁忌處方所占比例分別為67.24%、54.76%，觀察組分別為54.84%、52.50%。

3.2 十八反配伍禁忌等不合理用藥情況

本院2019年與2020年中藥飲片處方統(tǒng)計(jì)中，“十八反”配伍禁忌多為淡附片與法半夏、淡附片與瓜蔞，這兩種禁忌組合出現(xiàn)率較高；“十九畏”配伍禁忌為丁香與郁金、海藻與甘草；超大用量藥為淡附片、細(xì)辛、甘草。其中，“十八反”配伍禁忌中值得注意的是，既往實(shí)驗(yàn)研究中[10]，已發(fā)現(xiàn)烏頭與半夏、烏頭與瓜蔞子合煎后會(huì)影響藥效，并在毒理方面會(huì)有不良影響。就來(lái)源與炮制而言，淡附片與烏頭來(lái)源相同，只是加工方法稍有不同，而本院中藥飲片處方存在淡附片與法半夏、淡附片與瓜蔞組合使用的情況，其屬于“十八反”配伍禁忌。周思思等[11]研究中，進(jìn)行附子半夏配伍相反試驗(yàn)顯示，附子半夏水煎液及合并液中，毒性成分雙酯型二萜生物堿的含量明顯增高。也有研究表明[11]，附子瓜蔞配伍能夠?qū)Υ笫笮募‘a(chǎn)生不同程度損傷，心臟毒性也會(huì)略有提高。中國(guó)藥典作為我國(guó)藥品領(lǐng)域科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性的代表，具有一定的權(quán)威和法律地位，其建議最符合科學(xué)事實(shí)和現(xiàn)實(shí)情況。雖然“十八反”與“十九畏”不是絕對(duì)的用藥禁區(qū)，但中國(guó)藥典已標(biāo)明“不宜”聯(lián)用，說(shuō)明在聯(lián)用和不聯(lián)用的選擇上，基本主張不宜聯(lián)用，不宜聯(lián)用的建議應(yīng)得到臨床醫(yī)師和藥師的認(rèn)可和遵循[12]。醫(yī)生在配伍用藥上應(yīng)當(dāng)更加重視反藥同用現(xiàn)代研究，在針對(duì)不同年齡段，不同癥候用藥時(shí)謹(jǐn)慎配伍。

3.3 常規(guī)用藥用量過(guò)大用藥情況

2019—2020年兩年內(nèi)，不合理用藥情況中常規(guī)用藥用量過(guò)大情況所占比重較大。而常規(guī)用藥用量過(guò)大情況中，細(xì)辛2020年超量情況較2019年有所減少。細(xì)辛作為有致突變作用，能夠抑制肺呼吸功能、抑制呼吸中樞的藥物[13]，其超量和長(zhǎng)期使用容易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。附子同細(xì)辛一樣，屬于本院超大用量藥，因其具有抗炎鎮(zhèn)痛等作用，而本院就診老人居多，多具有腰、腿、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，老年患者又因常年用藥對(duì)藥物敏感性低，且中藥藥效也因規(guī)?；N植和加工而降低，醫(yī)生為了藥效，從而加大了用量，所以出現(xiàn)了附子超量用藥。根據(jù)本研究比較2019年與2020年處方點(diǎn)評(píng)情況可得知，處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展，有利于提高部分用藥的合理性，對(duì)促進(jìn)合理用藥可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

由上可知，本院中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展，有利于提高本院中藥飲片處方的合理用藥情況，為患者的用藥安全提供了可靠保障。但由于本研究處方來(lái)源較單一，未考慮疾病類(lèi)型，且本院老年患者較多，故本研究具有一定的局限性，其中不合理用藥情況中出現(xiàn)頻率較高的情況局限于處方的來(lái)源與選取。對(duì)比臨床相關(guān)研究可知[14-15]，中藥處方點(diǎn)評(píng)工作在提高處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、減少用藥不適宜處方、降低藥物濫用等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，與本研究的研究結(jié)果基本相似。只是由于中藥處方點(diǎn)評(píng)工作中，對(duì)于處方的選取、處方的判斷等存在一定的差異，所以研究結(jié)果中出現(xiàn)的重點(diǎn)不合理處方和不合理用藥情況也會(huì)稍有不同。今后的臨床相關(guān)研究中，建議針對(duì)某一科室或某一疾病類(lèi)型進(jìn)行單獨(dú)的、有針對(duì)性的中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的探討，以便更準(zhǔn)確的為中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展提供臨床參考依據(jù)。在本院未來(lái)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作中，也應(yīng)集中開(kāi)展有針對(duì)性的中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，形成系統(tǒng)化、規(guī)范化、流程化的中藥處方點(diǎn)評(píng)工作體系。

綜上所述，臨床中應(yīng)堅(jiān)持開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，中藥處方點(diǎn)評(píng)有利于提高中藥飲片用藥的合理性，對(duì)降低不合格處方有積極意義，能夠促進(jìn)中藥飲片合理規(guī)范使用，保證患者用藥安全。