王祖穎

福建省泉州市中醫(yī)院外科一區(qū)，福建泉州 362000

近年來，隨著膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽囊息肉等膽囊疾病的發(fā)病率逐漸上升，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在外科術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為各種膽囊疾病的首選治療方法[1]。但對(duì)于一些老年患者而言，由于其機(jī)體功能逐漸減退，手術(shù)耐受性降低，在圍術(shù)期極易出現(xiàn)生理及心理方面的應(yīng)激反應(yīng)，這不僅會(huì)影響手術(shù)安全性，而且會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理模式由于缺乏系統(tǒng)、針對(duì)的護(hù)理措施，其在減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)方面的效果并不理想，快速康復(fù)外科護(hù)理模式是一種全面、科學(xué)的護(hù)理模式，旨在減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)快速恢復(fù)[3]。本研究將2018年12月至2020年2月于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的78例老年患者作為研究對(duì)象，研究快速康復(fù)外科護(hù)理模式對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年2月泉州市中醫(yī)院78例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=39）與研究組（n=39）。對(duì)照組男18例，女21例；年齡60～78歲，平均（68.37±4.15）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石15例、膽囊炎13例、膽囊息肉11例。研究組男17例，女22例；年齡60～79歲，平均（68.53±4.48）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石16例、膽囊炎13例、膽囊息肉10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)手術(shù)指征；患者一般情況良好；意識(shí)清楚，無溝通障礙者；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎者；合并出血性疾病、消化系統(tǒng)疾病、腹膜炎、惡性腫瘤、心肺肝腎等重要臟器功能異常者；凝血功能異常者；近1年內(nèi)接受過上腹部手術(shù)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理模式，術(shù)前做好全面的手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，術(shù)前留置導(dǎo)尿管；術(shù)后觀察患者生命體征、精神狀態(tài)，根據(jù)患者疼痛程度，給予止痛處理，排氣后可進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)后24 h下床活動(dòng)，密切關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生情況，叮囑患者注意休息、指導(dǎo)飲食。

觀察組患者行快速康復(fù)外科護(hù)理，方法如下：（1）術(shù)前護(hù)理。①心理護(hù)理：術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)介紹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)自己將要進(jìn)行的手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)。同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，介紹麻醉、手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，告知患者手術(shù)達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，后期可能產(chǎn)生的并發(fā)癥等。了解患者存在的心理問題。針對(duì)不同的問題進(jìn)行正確的疏導(dǎo)，緩解患者緊張焦慮情緒，使患者保持良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。做好家屬的思想工作，和家屬一起幫助患者穩(wěn)定情緒、減少焦慮。②體位訓(xùn)練：術(shù)前2 d根據(jù)術(shù)中與術(shù)后體位要求指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，每日3次，每次10 min，根據(jù)患者耐受力逐漸增加時(shí)間。③肺功能訓(xùn)練：咳嗽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做1次深吸氣，然后自肺部深部咳嗽；吹氣球，指導(dǎo)患者深吸氣后吹氣球，術(shù)前1 d開始訓(xùn)練，每次10 min，練習(xí)10次左右。④術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前2 h對(duì)無糖尿病史患者，給予400 ml麥芽糖糊精口服，術(shù)前30 min靜滴1.0 g鹽酸頭孢替安（哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字 H20041468，規(guī)格：0.5 g）。另外術(shù)前不必留置胃管及尿管，必要時(shí)麻醉后留置，蘇醒后拔除。

（2）術(shù)中護(hù)理。在患者進(jìn)入手術(shù)室前，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度達(dá)到舒適，溫度22～25℃，手術(shù)臺(tái)鋪設(shè)加熱毯為患者保暖，對(duì)術(shù)中輸注液體提前放置恒溫箱中預(yù)熱保溫，協(xié)助患者擺放合適體位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者體溫，確保體溫36℃以上，防止患者出現(xiàn)低體溫狀況。另外，為了降低患者術(shù)后穿刺切口疼痛感，術(shù)中使用羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113381，規(guī)格：10 ml∶75 mg）對(duì)穿刺切口進(jìn)行局部封閉。

（3）術(shù)后護(hù)理。術(shù)后不必常規(guī)留置腹腔引流管，對(duì)于需要留置引流管的患者24 h內(nèi)拔出，術(shù)后常規(guī)使用非甾體類抗炎藥及氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041508，規(guī)格：5 ml∶50 mg）靜脈注射止痛?；颊咝g(shù)后清醒便可飲水，術(shù)后4～6 h進(jìn)食半流質(zhì)食物。待患者意識(shí)清醒體征平穩(wěn)后，為患者按摩肩背部，協(xié)助患者早期活動(dòng)，床上做四肢伸屈活動(dòng)，家屬攙扶下床走動(dòng)。正確指導(dǎo)按壓足三里，按壓至感覺酸脹，每天3次，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及肛門排氣。術(shù)后對(duì)患者講解深呼吸的意義，示范深呼吸及有效咳嗽的方法。術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)效果，解除患者的思想顧慮；鼓勵(lì)患者將內(nèi)心想法表達(dá)出來，幫助患者克服抑郁反應(yīng)。術(shù)后每隔30 min監(jiān)測(cè)1次生命體征，并做好詳細(xì)記錄。若患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，則提示可能有感染存在；若患者血壓逐漸下降，且伴有腹部疼痛等癥狀，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血或膽瘺，并及時(shí)告知醫(yī)師采取相應(yīng)措施。術(shù)后依然鼓勵(lì)患者吹氣球，每天練習(xí)10次左右，每次10 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①生理應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前1 h與術(shù)后1 d采集患者靜脈血檢測(cè)血液中腎上腺素水平以及皮質(zhì)醇水平；心理應(yīng)激指標(biāo)：于術(shù)前1 h及術(shù)后1 d采用漢密頓焦慮量表（HAMA）[4]評(píng)估患者的心理狀態(tài)，量表包括焦慮心境、失眠、認(rèn)知功能及各系統(tǒng)癥狀等共14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，分界值為14分，總分≤14分為輕度焦慮，14分＜總分＜21分為中度焦慮，總分≥21分為重度焦慮。②比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間）。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的總發(fā)生率，并發(fā)癥包括感染、切口疼痛、出血（腹腔內(nèi)出血及穿刺切口出血）、膽漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)與心理應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前1 h，腎上腺素水平、皮質(zhì)醇水平及HAMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，研究組腎上腺素水平、皮質(zhì)醇水平均上升，但研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，研究組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)與心理應(yīng)激指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

研究組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間）均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（x ± s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥（感染、切口疼痛、出血、膽漏）總發(fā)生率（5.13%）低于對(duì)照組（20.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但老年患者往往合并有慢性內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病等，呼吸、消化等功能欠佳，在手術(shù)過程中常因麻醉或手術(shù)創(chuàng)傷等而出現(xiàn)一系列生理或心理方面的應(yīng)激反應(yīng)，給機(jī)體造成多方面的損害，延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間。因此，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施合理的護(hù)理十分必要[5-6]。

快速康復(fù)外科護(hù)理模式優(yōu)化了患者圍術(shù)期的護(hù)理措施，根據(jù)患者圍術(shù)期出現(xiàn)的各種生理、病理方面的變化采取針對(duì)性的處理措施，是一種以加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程為最終目的的護(hù)理模式。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，研究組腎上腺素水平、皮質(zhì)醇水平均上升，但研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，研究組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間）均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥（感染、切口疼痛、出血、膽漏）總發(fā)生率（5.13%）低于對(duì)照組（20.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)此進(jìn)行分析，生理性應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在內(nèi)外因素的刺激下導(dǎo)致腎上腺素水平與皮質(zhì)醇水平上升而引起的一系列非特異性全身反應(yīng)，如血壓升高、內(nèi)分泌失衡、代謝異常等；心理性應(yīng)激反應(yīng)則是指患者在各種因素的影響下引起的一系列心理變化，如焦慮、恐懼、抑郁等[7-8]。嚴(yán)重、不可控制的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的癥狀和病理變化，不僅影響患者的手術(shù)安全性，而且也不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究中，從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理。其中，術(shù)前護(hù)理包括心理護(hù)理、肺功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練和術(shù)前準(zhǔn)備4個(gè)措施，通過心理護(hù)理，有助于緩解患者術(shù)前緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，使其情緒穩(wěn)定，幫助患者在自身?xiàng)l件下保持最適宜的身心狀態(tài)[9-10]；通過肺功能訓(xùn)練，有助于增加老年患者的肺活量，提高其肺功能，避免呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生；通過體位訓(xùn)練，能夠幫助患者適應(yīng)手術(shù)體位以及術(shù)后體位，對(duì)患者的快速康復(fù)有著十分重要的作用；術(shù)前準(zhǔn)備，有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，患者機(jī)體缺乏水分，口渴、饑餓會(huì)加重患者的應(yīng)激反應(yīng)[11]。相較于對(duì)照組，研究組禁食禁飲時(shí)間更短，且術(shù)前2 h給予400 ml麥芽糖糊精口服，為患者及時(shí)補(bǔ)充了能量和水分，降低應(yīng)激反應(yīng)，還可以減少患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象，利于術(shù)后的恢復(fù)[12]。術(shù)中的保暖護(hù)理能夠有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，減少傷口感染、凝血功能異常、心血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生，避免延緩患者術(shù)后的恢復(fù)[13]。術(shù)中給予患者穿刺切口羅哌卡因局部封閉，可降低患者術(shù)后疼痛，避免患者因疼痛而緊張焦慮，降低心理應(yīng)激反應(yīng)，且有利于患者的早期活動(dòng)，也可降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。術(shù)后不常規(guī)留置引流管，使用抗炎及止痛藥物，不僅可以降低老年患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，也可以降低患者生理應(yīng)激反應(yīng)?；颊唧w征平穩(wěn)后協(xié)助早期活動(dòng)，可預(yù)防患者出現(xiàn)壓力性損傷及深靜脈血栓，還可降低腹脹和尿潴留的發(fā)生，促進(jìn)肛門排氣。另外早期進(jìn)食有助于患者胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)其快速康復(fù)[15]。荀林娟等[16]的研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 d的皮質(zhì)醇水平、腎上腺素水平、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。但是本研究選取病例數(shù)較少，存在局限性，今后還需選取更多病例，結(jié)合其他臨床相關(guān)指標(biāo)，全面評(píng)估此護(hù)理方案的效果。

綜上所述，老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行快速康復(fù)外科護(hù)理模式可取得理想的效果，有助于降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者的康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。