張媛媛 范銀紅 朱美蓉

1.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518104；2.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染管理科，廣東深圳 518104

綜合ICU是醫(yī)院的重要部門(mén)之一，也是感染的高發(fā)場(chǎng)所之一，因?yàn)槿胱〉幕颊呔哂胁∏閲?yán)重、免疫力較低、存在嚴(yán)重創(chuàng)傷及侵入性操作等特點(diǎn)，致使綜合ICU的感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常大[1]。因此醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)感染問(wèn)題的重視，做好感染防控工作。對(duì)感染疾病進(jìn)行分析，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是綜合ICU最為常見(jiàn)的一種感染性疾病，對(duì)綜合ICU患者的健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅[2]。相關(guān)臨床研究顯示，對(duì)患者采取有效的護(hù)理干預(yù)有助于降低VAP發(fā)生率，對(duì)于改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義[3]?；诖?，本研究將2017年1月至2019年12月在本院ICU接受治療的使用呼吸機(jī)的462例患者作為研究對(duì)象，2019年對(duì)呼吸機(jī)使用患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)ICU VAP患者采取護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年1月至2019年12月在深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU接受治療的使用呼吸機(jī)的患者462例。其中2017年136例，男78例，女58例，年齡43～78歲，平均（59.02±8.03）歲；58例患者合并肺部基礎(chǔ)疾病，45例患者存在昏迷（格拉斯哥昏迷指數(shù)＜8分），33例患者存在誤吸。2018年173例，男101例，女72例，年齡45～79歲，平均（58.53±9.07）歲；75例患者合并肺部基礎(chǔ)疾病，68例患者存在昏迷（格拉斯哥昏迷指數(shù)＜8分），30例患者存在誤吸。2019年153例，男79例，女74例，年齡47～78歲，平均（58.12±10.03）歲；59例患者合并肺部基礎(chǔ)疾病，54例患者存在昏迷（格拉斯哥昏迷指數(shù)＜8分），40例患者存在誤吸。各年度患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。通過(guò)本院ICU感染管理小組護(hù)理人員收集患者病歷資料，對(duì)患者呼吸機(jī)的使用情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，記錄發(fā)生VAP感染患者的詳細(xì)資料。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)院感染管理委員會(huì)所制定《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。氣管插管或者氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣后48 h發(fā)生肺炎，撤機(jī)、拔管48 h之內(nèi)發(fā)生肺炎，均可確診為VAP。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為綜合ICU收治患者；②年齡＞18歲；③病情穩(wěn)定無(wú)加重情況；④均知情自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重病癥；②中途退出本研究者；③存在嚴(yán)重精神意識(shí)障礙患者；④臨床資料不完整。

1.2 方法

2017年1月至2018年12月本院對(duì)綜合ICU患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括生活護(hù)理、病情觀察、健康宣教等基礎(chǔ)護(hù)理措施。本院于2019年1—12月對(duì)綜合ICU患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：①加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理。每日進(jìn)行4次口腔護(hù)理，每隔6 h進(jìn)行一次，對(duì)口腔護(hù)理的操作方式進(jìn)行改進(jìn)，過(guò)往多使用生理鹽水進(jìn)行擦拭，改進(jìn)后使用氯己定漱口液進(jìn)行擦拭。由于氣管插管的因素，對(duì)患者的牙齒內(nèi)部、舌面以及顎面擦拭存在難度，因此使用氯己定漱口液和生理鹽水進(jìn)行緩慢沖洗；實(shí)際操作前對(duì)患者頭部位置進(jìn)行合理調(diào)整，對(duì)呼吸機(jī)管路連接是否牢固，呼吸機(jī)是否通暢等進(jìn)行詳細(xì)檢查，對(duì)氣管插管患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)明確其插管的深度并詳細(xì)記錄，完成擦拭后對(duì)插管的深度進(jìn)行檢查，合理固定，避免發(fā)生插管移位等不良情況。加強(qiáng)對(duì)完成擦拭后牙墊上附著物的觀察，及時(shí)清理。②氣道管路護(hù)理。進(jìn)行氣囊充氣交接班過(guò)程中護(hù)理人員需要對(duì)氣囊的壓力進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)，確保壓力在22～32 cmH2O間。使用一次性密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰處理，將氣囊上方的分泌物吸取干凈，操作過(guò)程中應(yīng)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，確保其具備良好的密閉性，吸痰管密閉性不佳或者存在分泌物需要將吸痰管及時(shí)更換。進(jìn)行呼吸機(jī)的使用前，對(duì)于存在肺部感染的患者來(lái)說(shuō)，需要使用密閉式的吸痰管。③患者及探視者管理。感染患者分開(kāi)放置，床頭抬高45°，加強(qiáng)對(duì)探視者手衛(wèi)生的強(qiáng)調(diào)工作。④消毒。根據(jù)危險(xiǎn)程度選擇科學(xué)合理的消毒方法，做好環(huán)境消毒工作，不使用較多的消毒劑。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄2017、2018、2019年本院ICU住院人數(shù)、住院時(shí)間、使用呼吸機(jī)患者例數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、VAP發(fā)生率，并進(jìn)行比較。比較三組護(hù)理滿意度，使用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表（經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)α=0.7959）進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，分為滿意（≥80分）、一般滿意（60～＜80分）和不滿意（＜60分）?？倽M意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間整體比較采用方差分析（F檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組ICU患者呼吸機(jī)使用情況及VAP發(fā)病情況比較

本院ICU住院患者中呼吸機(jī)使用例數(shù)為462例，使用呼吸機(jī)時(shí)間2514 d，共出現(xiàn)VAP 33例（13.13%），根據(jù)結(jié)果可知，ICU患者呼吸機(jī)使用率呈先上升后下降的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VAP的發(fā)生率呈先上升后下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組ICU患者呼吸機(jī)使用情況及VAP發(fā)病情況比較

2.2 三組護(hù)理滿意度比較

2019年患者護(hù)理滿意95例，一般滿意47例，總滿意度為92.81%，2018年患者護(hù)理滿意99例，一般滿意49例，總滿意度為85.55%，2017年患者護(hù)理滿意60例，一般滿意45例，總滿意度為77.21%。2019年護(hù)理總滿意度明顯高于2017、2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.052，5.103，P＜0.05，三組比較：χ2=5.735，P=0.000）。

3 討論

VAP指的是ICU患者接受呼吸機(jī)治療在機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，如果患者發(fā)生VAP，極易導(dǎo)致脫機(jī)困難，進(jìn)而導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重影響[5]，嚴(yán)重者可能會(huì)死亡。晚期VAP患者極易并發(fā)多重耐藥菌（MDROs）感染，因此預(yù)防VAP發(fā)生，降低其發(fā)生率具有重要意義[6]。

VAP的主要致病菌為革蘭陰性菌，該細(xì)菌產(chǎn)生的主要原因?yàn)樯虾粑婪置谖镂牖蛘呶改c道定植菌逆行[7]。進(jìn)行氣管插管勢(shì)必要通過(guò)患者的口咽部，同時(shí)口咽部也是患者消化道和呼吸道的重要開(kāi)口，氣管插管對(duì)生理氣道的天然阻菌屏障造成了一定的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致定植菌發(fā)生誤吸和反流[8]。所以在臨床護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者口腔的護(hù)理十分重要，有助于預(yù)防口咽部菌群的誤吸，對(duì)于減少VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義[9]。

因?yàn)镮CU使用呼吸機(jī)患者病情嚴(yán)重，無(wú)法通過(guò)口部完成進(jìn)食，容易導(dǎo)致口咽部大量的細(xì)菌繁殖，存在較多的分泌物和積聚物進(jìn)而導(dǎo)致含菌量增加，極易導(dǎo)致口咽部感染，并且反復(fù)吸痰也會(huì)對(duì)黏膜造成一定的損傷，刺激分泌物增加，進(jìn)而增加吸痰的頻率，形成一種不良循環(huán)，呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[10]。通過(guò)合理的口腔護(hù)理干預(yù)有助于將口腔位置出現(xiàn)的污染物和分泌物清除，并且及時(shí)發(fā)現(xiàn)黏膜損傷，采取有效的措施進(jìn)行處理，減少吸痰的次數(shù)，確?？谇坏那鍧峓11]。進(jìn)行口腔護(hù)理過(guò)程中使用氯己定漱口液能夠?qū)⒒颊呖谇恢械漠愇断?，將口咽部存在的定植菌清除[12]。合理控制氣囊的壓力，將其保持在22～32 cmH2O，能夠有效防止壓力較高導(dǎo)致氣管黏膜血液循環(huán)發(fā)生障礙，或者組織缺氧對(duì)黏膜造成一定的損傷[13]，或是因?yàn)閴毫^低所導(dǎo)致的側(cè)漏。合適的氣囊壓力能夠避免口腔沖洗液的誤吸，同時(shí)也可以避免胃腸道反流物的誤吸，降低胃腸道定植菌反流吸入發(fā)生率[14]。在護(hù)理過(guò)程中使用一次性密閉式的吸痰管，能夠有效減少吸管路分離的次數(shù)，減少污染風(fēng)險(xiǎn)，確保血氧飽和度的穩(wěn)定，減少低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。通過(guò)多項(xiàng)護(hù)理措施，能夠清除口咽部的定植菌，避免誤吸風(fēng)險(xiǎn)，確保呼吸回路處于密閉狀態(tài)，進(jìn)而有效降低VAP的發(fā)生率[16]。

根據(jù)本研究結(jié)果可知，本院在2017—2019年的呼吸機(jī)使用率呈先上升后下降的趨勢(shì)，基于合理的病區(qū)布局，對(duì)口腔護(hù)理工作和氣道管路護(hù)理工作的改進(jìn)，使VAP的發(fā)生率先上升后下降。在對(duì)VAP進(jìn)行預(yù)防和控制的過(guò)程中，同時(shí)也能有效防止患者出現(xiàn)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)綜合ICU呼吸機(jī)患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，有助于減少VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于減輕患者壓力，確?；颊叩慕】蛋踩哂兄匾饬x。

通過(guò)對(duì)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》[17]及其他相關(guān)文件的分析，對(duì)病區(qū)的布局進(jìn)行合理設(shè)置，確保人、物和氣流向的合理性，確保每日室內(nèi)空氣流通，操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，使操作流程合理化和規(guī)范化[18]。根據(jù)相關(guān)科室細(xì)菌藥敏的實(shí)際情況，合理用藥，如果發(fā)現(xiàn)感染情況或者疑似感染情況，應(yīng)及時(shí)對(duì)相關(guān)部位的標(biāo)本展開(kāi)檢測(cè)，通過(guò)檢測(cè)的結(jié)果選擇合適的抗菌藥物[19]。同時(shí)對(duì)口腔護(hù)理方式和氣道管路護(hù)理方式進(jìn)行改善，每日定時(shí)按量給予患者鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，盡早撤機(jī)，有效降低VAP發(fā)生率[20]。

綜上所述，強(qiáng)化綜合ICU呼吸機(jī)患者的護(hù)理干預(yù)工作，做好相關(guān)護(hù)理措施，有助于減少VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。