鐘美雄 張健平 張應(yīng)金 譚惠簡

1.廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 （佛山市順德區(qū)婦幼保健院）藥學(xué)部，廣東佛山528300；2.廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 （佛山市順德區(qū)婦幼保健院）新生兒科，廣東佛山528300

隨著國家二孩政策的全面開放以及醫(yī)療水平的不斷提高，早產(chǎn)兒特別是極低出生及超低出生體重早產(chǎn)兒的存活率逐漸升高，但新生兒常見疾病發(fā)病例數(shù)也隨之增加[1]。慢性肺?。╟hronic lung disease，CLD）是早產(chǎn)兒常見的慢性疾病，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭，對早產(chǎn)兒的生命造成嚴(yán)重威脅[2]。布地奈德是臨床常用糖皮質(zhì)激素，可有助于緩解肺部炎癥反應(yīng)，但由于其全身應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)較大，目前多采用局部給藥[3]。肺表面活性物質(zhì)可有效改善患兒呼吸功能，并維持患兒肺泡穩(wěn)定性[4]，但臨床上還未有關(guān)于早產(chǎn)兒氣管內(nèi)滴入布地奈德聯(lián)合牛肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用指南，筆者擬探究氣管內(nèi)滴入布地奈德聯(lián)合牛肺表面活性物質(zhì)對預(yù)防極低出生體重早產(chǎn)兒CLD的臨床效果，以期提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒60例作為觀察對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜32周且體重＜1500 g；②患兒出生4 h內(nèi)出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征（Ⅲ或Ⅳ級），其中新生兒呼吸窘迫綜合征符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③在本院開展氣管插管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的先天性畸形、嚴(yán)重的遺傳代謝病、嚴(yán)重的先天性心臟病、染色體病者。其中，對照組男14例，女16例，平均體重（1053.56±121.53）g，平均Apgar評分（7.24±2.31）分，平均胎齡（30.34±1.32）周；觀察組男13例，女17例，平 均 體 重（1034.65±152.89）g，平 均Apgar評 分（6.89±1.98）分，平均胎齡（29.93±2.48）周。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究課題已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒均接受以下基礎(chǔ)治療[6]：①按照臨床常規(guī)方案對各種原發(fā)病進(jìn)行治療；②呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略：患兒符合機(jī)械通氣指征，方可給予患兒機(jī)械通氣；③對癥支持治療如提供適量液體、抗感染、加強(qiáng)早產(chǎn)兒呼吸道管理等。其中，對照組患兒在出生4 h內(nèi)，氣管內(nèi)滴注牛肺表面活性物質(zhì)（PS，珂立蘇，北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20052128，規(guī)格：70 mg/支），按照劑量70 mg/kg給藥。觀察組患兒在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd，注冊證號H20140475，規(guī)格：1 mg/2 ml），使用配比為PS劑量70 mg/kg∶布地奈德0.25 mg/kg，即70 mg的PS中加入0.25 mg的布地奈德。兩組患兒給藥后密切關(guān)注生命體征指數(shù)是否異常，若吸氧濃度（FiO2）＞0.4或平均動脈壓（MAP）＞8 cmH2O，則在用藥后6 h重復(fù)給藥1次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及總住院時(shí)間 用藥后根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度、血?dú)夥治黾盎純阂话銧顩r調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，當(dāng)患兒達(dá)到呼吸機(jī)輔助通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)改用無創(chuàng)機(jī)械通氣，若撤離呼吸機(jī)48 h內(nèi)患兒出現(xiàn)呼吸困難，有呼吸性酸中毒和低氧血癥，自主呼吸不能滿足自身需求，需要重新插管呼吸機(jī)通氣輔助者，則需繼續(xù)連接呼吸機(jī)輔助通氣[7]。

1.3.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 于治療前、治療后第3天使用全自動血?dú)夥治鰞x測定兩組患兒動脈血二氧化碳 分 壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）和動脈血氧分壓（oxygen tension，PaO2），并進(jìn)行記錄[8]。

1.3.3 記錄CLD發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率 糾正胎齡36周時(shí)，仍氧氣依賴（吸氧濃度＞21%）的新生兒判定為CLD嬰兒[9]；記錄住院治療期間患兒是否發(fā)生高血糖、顱內(nèi)出血、肺動脈高壓、動脈導(dǎo)管未閉等并發(fā)癥。所有患兒均在出院后1個月進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間等計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；CLD發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及總住院時(shí)間比較

觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及總住院時(shí)間明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及總住院時(shí)間比較（x ± s）

2.2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組患兒治療前PaCO2、PaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患兒的PaCO2、PaO2均得到明顯改善，其中觀察組患兒治療后PaCO2明顯低于對照組（P＜0.05），而PaO2則高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較（x ± s，mmHg）

2.3 兩組患兒CLD發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組患兒糾正胎齡36周時(shí)發(fā)生的CLD有8例（26.66%），觀察組有2例（6.67%），觀察組患兒CLD發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患兒均未出現(xiàn)病死例數(shù)，其中對照組患兒出現(xiàn)3例顱內(nèi)出血、2例高血糖、2例肺動脈高壓、2例動脈導(dǎo)管未閉、2例其他，共11例（36.67%），觀察組患兒出現(xiàn)2例顱內(nèi)出血、3例高血糖、1例肺動脈高壓、3例動脈導(dǎo)管未閉、1例其他，共10例（33.33%）。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒CLD發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

CLD是極低體重早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)常見疾病，目前認(rèn)為CLD發(fā)病機(jī)制主要是由肺部炎癥合并患兒肺部微血管發(fā)育不良導(dǎo)致[10]，此外作為搶救危重新生兒重要手段之一的氣管插管機(jī)械輔助通氣可能會損傷早產(chǎn)兒未成熟的肺部，導(dǎo)致患兒肺部纖維組織大量增生，肺部結(jié)構(gòu)組織重構(gòu)，肺泡數(shù)減少、功能降低，肺通氣阻力增加的同時(shí)肺部順應(yīng)性降低[11]，患有CLD的患兒長大后易患呼吸道疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前針對早產(chǎn)兒CLD并沒有明確的治療指南，但大量研究顯示早產(chǎn)兒產(chǎn)后靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低支氣管、肺發(fā)育不良的發(fā)病率及嚴(yán)重度[12]，但全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起諸多并發(fā)癥，如消化道出血、腸穿孔、血壓升高、高血糖、感染及腦癱等[13]。

本研究結(jié)果顯示觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及總住院時(shí)間明顯低于對照組，本研究結(jié)果與高源[14]研究結(jié)果類似，說明氣管內(nèi)滴入布地奈德聯(lián)合牛肺表面活性物質(zhì)不僅可增加藥物利用率，而且更為有效地抑制了炎性反應(yīng)。本研究采用氣管內(nèi)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可使藥物直接作用于支氣管及肺部，結(jié)果顯示對照組患兒治療后血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，但是由于早產(chǎn)兒肺部大部分組織處于萎陷狀態(tài)，肺內(nèi)含血量多而含氣量少，這個現(xiàn)象使得單純從氣管內(nèi)滴入藥物難以到達(dá)肺組織毛細(xì)血管末端和肺泡內(nèi)，不能有效阻止肺內(nèi)炎性反應(yīng)[15]。對比觀察組患兒治療后PaCO2明顯低于對照組、PaO2則高于對照組，本研究通過以PS為載體滴入激素，利用PS馬蘭戈尼效應(yīng)，氣管內(nèi)滴入布地奈德，利用表面張力大的液體拉動周圍表面張力小的液體，產(chǎn)生的表面張力梯度使得滴下的布地奈德產(chǎn)生對流流動而到達(dá)氣管末端甚至是外周肺泡表面[16]，進(jìn)一步增強(qiáng)作用效果。

本研究中對照組患兒糾正胎齡36周時(shí)發(fā)生的CLD有8例，觀察組有2例，觀察組患兒CLD發(fā)生率明顯低于對照組，兩組患兒均未出現(xiàn)病死例數(shù)，說明氣管內(nèi)滴入布地奈德聯(lián)合牛肺表面活性物質(zhì)可有效降低患兒CLD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組患兒的主要并發(fā)癥類型為高血糖、肺動脈高壓、顱內(nèi)出血等早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥，兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合用藥并不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素主要通過抑制炎癥反應(yīng)，降低患兒肺部微血管滲透性，減少患兒肺水腫的同時(shí)改善肺部氣體交換，還可增加肺部表面活性物質(zhì)的合成，但同時(shí)也應(yīng)注意應(yīng)用糖皮質(zhì)激素帶來的副作用。Yeh等[17]發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)滴入布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療患有重度呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示患兒CLD發(fā)生率或病死率均顯著降低。

綜上所述，氣管內(nèi)滴入布地奈德聯(lián)合牛肺表面活性物質(zhì)可有效預(yù)防極低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生慢性肺病，明顯改善患兒血?dú)庵笜?biāo)且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高極低出生體重早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量，減輕社會和家庭的沉重負(fù)擔(dān)，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。但本研究試驗(yàn)例數(shù)有限，仍需要更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以證實(shí)，并加強(qiáng)隨訪研究。