鐘坤根，朱 琳，房曉燕，王 新，王曉燕

兒童喉乳頭狀瘤（juvenil laryngeal papillomatosis,JLP）是呼吸道良性上皮瘤，具有喉內(nèi)多發(fā)、進展快、易復發(fā)、向下呼吸道蔓延等特點[1]。病變常以喉部為中心，可波及整個呼吸道，其在4 歲以下兒童較多發(fā)且與人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染有關(guān)。近年來，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心耳鼻喉科率先應(yīng)用支撐喉鏡下局部給藥光動力療法治療喉乳頭狀瘤，顯著提高了該病的治愈率并降低了其復發(fā)率[2-4]。本研究采用靜吸復合氣管插管全麻聯(lián)合間斷通氣技術(shù)進行麻醉管理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年6 月?2020 年 7 月，在解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心接受喉乳頭狀瘤光動力治療術(shù)患兒45 例，其中男29 例，女16 例。年齡2~10歲，平均年齡(5.3±2.2)歲，體質(zhì)量（17.8±5.0）kg，所有患兒術(shù)前心、肺、肝、腎功能均無明顯異常。術(shù)前喉阻塞情況見表1，喉阻塞分度標準見表2[5]。

表1 患兒術(shù)前喉阻塞情況

表2 喉阻塞分度標準

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前在家長陪伴下于病房建立靜脈通道，入室前0.5 h肌注東莨菪堿0.01 mg/kg。入手術(shù)室后常規(guī)吸氧3~5 L/min，靜滴甲潑尼龍1 mg/kg，監(jiān)測脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2），無創(chuàng)血壓（non?invasive blood pressure,NIBP），心電圖（electrocardiogram，ECG）,腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide,EtCO2）。

1.2.2 麻醉誘導 根據(jù)患兒術(shù)前喉阻塞分度情況采取不同的麻醉誘導方式。對于無喉阻塞患兒，行靜脈快速誘導，依次注射舒芬太尼（德國IDT Biologika）0.2 ug/kg、丙泊酚中長鏈(奧地利費森尤斯卡比)2.5~5 mg/kg、羅庫溴銨（荷蘭歐加農(nóng)）0.6~0.9 mg/kg，待充分肌松后,使用可視喉鏡明視下經(jīng)口行氣管插管。對一度喉阻塞患兒,充分吸氧去氮后，靜脈依次給予舒芬太尼0.2 ug/kg 和丙泊酚2.5~5 mg/kg，輕柔置入可視喉鏡檢查咽喉阻塞情況，能窺視聲門則給予羅庫溴銨插管，暴露不佳則局部噴2%利多卡因調(diào)整暴露角度嘗試插管。對二度及以上喉阻塞患兒行4%~8%七氟烷（日本丸石制藥）吸入誘導，保留自主呼吸，可視喉鏡暴露下局部噴2%利多卡因行氣管插管。對氣管切開患兒靜脈快速誘導后經(jīng)氣管切開瘺口將金屬導管更換為氣管導管連接麻醉機。所有氣管導管選擇帶套囊型，導管型號以（3.0+年齡/4）mm 為估計值，同時準備相鄰型號的導管各一根，順利插管后連接麻醉機，聽診確認導管位置后固定。

1.2.3 麻醉維持 采用靜吸復合方式維持麻醉，靜脈泵注丙泊酚4~12 mg/（kg.h），右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥）0.2~0.5 ug/（kg.h），復合吸入七氟烷0.6%~2%，使BIS 值維持在50~60。根據(jù)手術(shù)進程調(diào)節(jié)瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）6~10 ug/（kg.h），并按需追加羅庫溴銨0.1 mg/kg。

機械通氣控制呼吸，吸氧濃度50%~100%，潮氣量8~10 mL/kg，呼吸頻率12~25/min，呼氣末正壓0~5 cmH2O，使EtCO230~45 mmHg，氣道壓小于20 cmH2O。

術(shù)中氣道管理策略：①瘤體在聲門處及聲門下或氣管瘺口下時，純氧過度通氣后，調(diào)整手術(shù)床頭低腳高位，暫停通氣并拔出氣管導管，外科醫(yī)生使用吸切刀頭操作約2~4 min，SpO2降至97%時，立即插入導管繼續(xù)純氧機械通氣，如此反復至切盡可見瘤體。②聲門下病灶接受激光照射時，激光導線經(jīng)由氣體采樣口沿氣管導管內(nèi)壁放置到病灶對應(yīng)位置（圖1），麻醉醫(yī)生需觀察胸廓起伏并通過增加新鮮氣流量及呼吸參數(shù)補償可能的泄露。③術(shù)畢需外科醫(yī)生在喉內(nèi)鏡明視下徹底清理呼吸道分泌物及殘留藥液。

圖1 激光導線沿氣管導管內(nèi)放入聲門下

術(shù)中維持患兒心率、血壓在基礎(chǔ)值的±20%，當心率或血壓低于基礎(chǔ)值的20%時分別靜脈壺入給予阿托品0.01~0.02 mg/kg 或麻黃堿0.1?0.2 mg/kg。輸注加溫晶體液2~4 mL/（kg.h）補充生理需要量，每隔1 h觸摸膀胱充盈程度監(jiān)測尿量，膀胱充盈明顯時導尿一次并拔除尿管。

1.2.4 麻醉蘇醒 手術(shù)結(jié)束后，徹底清理呼吸道。待患兒肌力及咽喉反射恢復，自主呼吸頻率及潮氣量恢復正常值，意識清醒后，于手術(shù)室內(nèi)拔管。拔管后觀察5~10 min，確認患兒清醒，呼吸規(guī)律，無喘鳴及三凹征，心率、血壓在正常范圍，吸空氣SpO2大于95%后，送回病房。

1.3 觀察指標 觀察患兒手術(shù)時間（手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束）、麻醉時間（麻醉開始至停麻醉藥物）、蘇醒時間（停麻醉藥物至拔管）。記錄患兒入室（T0）、插管后5 min(T1)、置入支撐喉鏡后5 min(T2)、敷藥后5 min(T3)、照 射 后 5 min(T4)，拔 管 后 5 min(T5)的HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2、EtCO2。觀察低氧血癥、煩躁、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（），P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成麻醉及手術(shù)治療。手術(shù)時間（235.9±32.7）min，麻醉時間（260.3±36.1）min，蘇醒拔管時間為（6.7±5.2）min。

與T0的各值比較，術(shù)中T3、T4的HR、MAP以及T5的SpO2等值均降低，P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。EtCO2值在30~40mmHg。術(shù)中生命體征見表3。

表3 術(shù)中生命體征（n=45，）

表3 術(shù)中生命體征（n=45，）

與T0比較，*P<0.05，“...”表示未測

HR（/min）MAP（mmHg）SpO2（%）EtCO2（mmHg）T0 110.0±22.5 81.0±13.9 98.8±2.5...T1 110.0±22.7 72.3±12.7 99.4±2.3...T2 97.3±17.9 71.5±15.7 99.3±0.5 33.3±5.7 T3 82.4±15.6*60.2±9.2*99.3±0.5 32.3±4.7 T4 91.5±18.9*66.0±11.7*99.2±0.5 34.7±5.7 T5 119.8±17.2 76.7±15.5 96.4±3.6*...

術(shù)后1 d 疼痛視覺模擬評分（VAS）為1~2 分。術(shù)后57%（26 例）患兒口咽分泌物明顯增多。1 例患兒拔管后10 min 出現(xiàn)氣道水腫呼吸困難再次插管并入住ICU。1 例氣管切開患兒術(shù)中間斷通氣反復插管出現(xiàn)瘤體脫落阻塞氣道，迅速夾出瘤體后緩解。所有患兒無煩躁、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

3 討論

兒童喉乳頭狀瘤多發(fā)于4 歲前，瘤體通常在患兒狹窄的呼吸道占位效應(yīng)明顯，可引起聲音嘶啞、呼吸困難。喉乳頭狀瘤切除后復發(fā)率高，其原因可能是由于HPV 病毒無法通過肉眼下瘤體切除被徹底清除[6]。

光動力治療是利用光敏劑在特定波長光照射時可被激活，從而快速釋放能量和活性氧對HPV的結(jié)構(gòu)和功能進行破壞以達到治療效果[7]。局部給藥光動力療法治療喉乳頭狀瘤手術(shù)主要分為3 個步驟：①支撐喉鏡下低溫等離子切除肉眼可見瘤體；②局部貼敷光敏劑氨酮戊酸鈉溶液2~3 h；③635 nm 波長激光照射20 min[2,8]。由于光動力可以清除無法被肉眼識別的潛伏病毒感染的高代謝細胞，因此局部光動力給藥治療喉乳頭狀瘤手術(shù)可有效降低其復發(fā)率。

喉乳頭狀瘤患兒清醒大多無法配合喉鏡檢查及粘膜表面麻醉下插管，氣道失控風險大。因此，麻醉前充分的喉阻塞分度評估，制定麻醉預(yù)案至關(guān)重要。對于術(shù)前無喉阻塞的患兒，誘導后通?？删S持呼吸道通暢，無面罩通氣及插管困難，常選用快速誘導；對于術(shù)前存在喉阻塞的患兒，常規(guī)快誘導及使用肌松劑后可能進展為更嚴重的喉阻塞，甚至氣道完全梗阻，演變?yōu)榫o急氣道，此類患兒誘導時宜首選七氟烷，并慎用肌松藥。通常首次行光動力治療的患兒，病史資料少，病情較嚴重。三度或四度喉阻塞常被作為急診氣管切開的指征，其麻醉誘導宜逐步緩慢增加七氟烷濃度，慎用高濃度快速吸入誘導。期間若出現(xiàn)喉乳頭狀瘤完全遮擋聲門無插管視野，且聲門上通氣工具無法有效緩解梗阻的緊急情況，可嘗試按壓胸廓，使肺內(nèi)氣流沖開瘤體幫助探尋氣道開口縫隙，進而完成插管。也有報道提示請外科醫(yī)生鉗除部分梗阻瘤體可協(xié)助氣管插管[9]，或可借助手術(shù)用吸切刀頭套入氣管導管引導插管，同時還可以進行切除、吸引以解除梗阻[10]。既往喉乳頭狀瘤切除術(shù)的常見氣道管理模式有氣管插管、高頻噴射通氣、間斷通氣麻醉技術(shù)及術(shù)中保留自主呼吸4 種[11]。其中高頻噴射通氣有氣壓傷，氣道表面脫水，機體二氧化碳潴留等風險；而保留自主呼吸由于可控性較差，通氣不足，易發(fā)生喉痙攣。間斷通氣麻醉技術(shù)相對于氣管導管存在時，可提供更良好的術(shù)野，并且在氣管導管被移除后可清楚的看清聲門后聯(lián)合及聲門下的腫瘤，避免腫瘤殘留，同時還可避免噴射通氣引起的粘膜干燥、喉瘤向下氣道或術(shù)者播散，且不會出現(xiàn)因術(shù)中自主呼吸或噴射通氣引起的聲帶運動[12]。氣管插管作為喉乳頭狀瘤麻醉最常見的氣道管理模式，雖然易影響手術(shù)視野，但對于手術(shù)時間較長的喉乳頭狀瘤光動力治療仍是最安全穩(wěn)妥的通氣選擇。而選用（3.0+年齡/4）mm 內(nèi)徑的帶套囊導管，既可以為手術(shù)提供良好的操作空間和視野，也可以滿足通氣要求。因此，本研究通過選用細的氣管導管并結(jié)合間斷通氣技術(shù)揚長避短，最大限度減少視野阻擋同時保證患兒圍術(shù)期的安全。

喉咽部及氣管神經(jīng)分布密集，在行氣管插管、支撐喉鏡置入、激光照射光動力治療等時刻需要足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和充分的肌松抑制各種反射。目前臨床常用的丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨起效快，可控性較好，可在麻醉誘導與維持期快速調(diào)整麻醉深度。由于敷藥期時間長且刺激小，本研究選用低流量七氟烷吸入，復合右美托咪定泵注維持麻醉，既可減少術(shù)中氣道熱量水分丟失，也減少了拔管后躁動發(fā)生，使蘇醒期更平穩(wěn)[13-14]。

拔管期依舊存在高風險。本研究觀察到拔管后5 min 的SpO2較入室基礎(chǔ)值降低（P<0.05），這可能與光動力治療后氣道水腫、滲出、腺體分泌增加及黏稠藥物殘留等因素有關(guān)[15-16]。因此，麻醉醫(yī)生在此類手術(shù)蘇醒期需要警惕拔管后因氣道狹窄、喉痙攣、痰液堵塞等引起的患兒缺氧。本研究誘導前通過靜滴甲潑尼龍預(yù)防喉部水腫；手術(shù)結(jié)束時請外科醫(yī)生撤離喉內(nèi)鏡前徹底吸凈分泌物及殘留藥液；蘇醒期使患兒平穩(wěn)自然蘇醒，避免躁動；拔管后嚴密觀察呼吸，待SpO2吸空氣穩(wěn)定在95%時送出手術(shù)室。需要注意，在拔管至送回病房期間需隨時做好再次插管的準備。

兒童喉乳頭狀瘤光動力治療的麻醉要點在于圍術(shù)期氣道管理，而氣道管理的關(guān)鍵依賴于術(shù)前充分的氣道評估和謹慎完善的麻醉預(yù)案。本研究采用靜吸復合氣管插管全身麻醉聯(lián)合間斷通氣麻醉技術(shù)，術(shù)野暴露清晰，操作空間寬敞，便于腫瘤徹底清除和光動力治療，未出現(xiàn)術(shù)中缺氧和二氧化碳蓄積，說明該方法用于兒童喉乳頭狀瘤光動力治療安全可行。另外，由于光動力治療易導致氣道水腫和腺體分泌增加，拔管后仍應(yīng)高度關(guān)注氣道并發(fā)癥，以幫助患兒安全舒適渡過圍術(shù)期。