尹國朝,白法睿,周春艷,陳念輝,張燚德,段金良

腦卒中是當今對人類造成嚴重危害的疾病之一，在我國疾病造成的死亡原因中排在第一位，且目前腦卒中在我國的發(fā)病趨勢呈年輕化[1]，吞咽障礙是常見并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率[2]。腦卒中后

吞咽障礙是指由于大腦皮層受損后導致包括雙唇、下頜、舌、咽喉、軟腭、食管等口咽器官功能受損，造成患者無法經口進食，而且腦卒中合并吞咽功能障礙還容易出現(xiàn)其他不良癥狀如吸入性肺炎、嚴重營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等[3-4]。據(jù)相關報道，腦卒中患者合并吞咽功能障礙的死亡率超過30%[5]，嚴重降低了患者的生活質量。然而，目前中西醫(yī)均無有效藥物對該疾病進行治療。近年來，隨著我國對中醫(yī)學的重視和康復醫(yī)學的快速發(fā)展，針刺治療聯(lián)合康復訓練對腦卒中后吞咽障礙的治療效果逐漸得到認可，但各研究的取穴方法各不相同，且規(guī)律不一，給臨床治療造成一定的困擾[6]。中醫(yī)認為，沖脈與諸多內科病癥密切相關[7]。目前，鮮有相關報道沖脈理論針刺治療在腦卒中后吞咽功能障礙。因此，本文主要探討基于沖脈理論針刺治療聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響，為臨床應用提供有效可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 5 月-2019 年 5 月期間因腦卒中后吞咽功能障礙在解放軍聯(lián)勤保障部隊桂林康復療養(yǎng)中心進行救治的80 例患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中合并吞咽功能障礙的診斷標準[8]；②洼田飲水試驗≥Ⅳ級；③首次發(fā)?。虎軅€人資料完整；⑤研究對象或監(jiān)護人知情并同意；⑥年齡<75 歲。排除標準：①其它原因引起的吞咽功能障礙；②合并其他重要臟器嚴重疾?。虎劬癫≌?；④無法配合針刺者；⑤排除意識障礙。按就診順序單雙號分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。其中，觀察組女 18 例，男 22 例；年齡 30~72歲，平均(52.76±16.41)歲；病程 2~6 個月，平均(3.18±1.02) 個月。對照組女 16 例，男 24 例；年齡32~71 歲，平均(51.23±16.38)歲；病程 2~7 個月，平均(3.22±1.04)個月。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本單位醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 方法 兩組患者均予以同樣的康復訓練。具體操作方法為：①咽部冷刺激及吞咽訓練：每日用冰凍棉棒或自制冰棒，緩慢、輕柔反復刺激病患的咽后壁、軟腭、舌根等部位，間歇期間指導患者做鼓腮齜牙、空吞咽動作。②呼吸與發(fā)聲訓練：患者正坐于椅上，深吸屏氣，同時雙掌用力撐壓椅面，然后突然放開手，聲門會出現(xiàn)陡開，呼氣并出現(xiàn)發(fā)聲。③攝食訓練：根據(jù)實際病情為患者選擇合理的食物形態(tài)與進食方式，進食后及時清潔口腔；進食間歇堅持做空吞咽動作訓練。以上康復訓練1/d，每次持續(xù)1 h，兩周為一個療程，中間休息1~3 d，連續(xù)治療3個療程。

對照組在進行上述常規(guī)康復訓練的同時聯(lián)合常規(guī)針刺治療。基于相關指南進行穴位選取，具體操作如下：取穴內關、天突、足三里、廉泉、風池，對合并有肢體偏癱的患者需要另加太沖、外關、四強、三陰交、環(huán)跳、曲池、足三里、陰陵泉、豐?。换颊弑３制脚P，自上而下上述穴位依次進行施針，得氣后需保留針時長約30 min，1/d，每個療程12 次，中間休息4~5 d，需要連續(xù)治療4個療程。

觀察組在康復訓練的基礎上行沖脈針刺治療。具體操作如下：取穴大杼、公孫、內關、上/下巨虛，對合并肢體偏癱的患者需要對太沖、環(huán)跳、外關、足三里、四強、曲池、三陰交、豐隆、陰陵泉等穴位；患者正坐低頭或仰臥位，選用一寸半毫針，首先針刺雙側大杼，然后向脊柱方向或向下斜刺，以平補平瀉法進針，得氣后需要留針時長約20 min，約5 min行針1 次。出針后，要求患者保持平臥位，然后依次進行施針內關、上/下巨虛、公孫等穴位，得氣后保留針時長為30 min，1/d，每個療程12 次，中間休息時長為4~5 d，需要持續(xù)治療4個療程。

1.3 觀察指標 （1）用洼田飲水試驗評估療效。指導患者飲用溫開水（30 ℃），1 次可順利咽下者為1級，兩次可順利咽下，同時無嗆咳者為2 級，1 次可順利咽下同時有嗆咳者為3級，2次可順利咽下，同時有嗆咳者為4 級，反復嗆咳且無法全部咽下為5級。其中，治愈：1 級；顯效：2 級；有效：3 級；無效：仍為4 級或5 級。（2）采用標準吞咽功能量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[9]評估患者的吞咽功能。主要包括了三大部分：①控制頭部與軀干、意識、軟腭運動、呼吸、喉功能、唇的閉合、咽反射、自主咳嗽等臨床檢查（8~23 分）；②指導患者飲水3 次（每次約5 mL），觀察患者喉部有無運動、哽咽、多次吞咽、多次吞咽后患者的喉功能等情況（5~11 分）；③若以上均為正常，指導患者飲用60 mL 的溫開水，觀察有無咳嗽癥狀、飲水所需時間等（5~12 分）?？偡种捣秶鸀?8~46 分，分數(shù)越低代表吞咽功能越好。（3）采用X 線透視攝影系統(tǒng)SHIMAVISION DX 來評估電視透視的吞咽功能（VideofluoroscopicSwallowing Study,VFSS）評分[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療總有效率97.50%顯著高于對照組82.50%（P<0.05），表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后吞咽功能量表（SSA）評分和電視透視吞咽功能（VFSS）評分 兩組患者治療前的SSA 評分和VFSS 評分，無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；治療后觀察組的SSA 評分和VFSS 評分均顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評分和VFSS評分（,分）

表2 兩組患者治療前后SSA評分和VFSS評分（,分）

組別對照組觀察組n t P 40 40 1.856 0.143吞咽功能量表（SSA）評分干預前31.78±10.04 32.04±10.11 1.856 0.143干預后26.08±8.11 22.10±7.21 10.507<0.001視透視吞咽功能（VFSS）評分干預前4.06±1.13 3.87±1.06 1.075 0.194干預后5.46±2.12 8.93±1.88 11.364<0.001

3 討論

無法進食嚴重影響了腦卒中后吞咽功能障礙病患的康復，因此十分有必要加強該類患者吞咽功能的訓練。在康復訓練中對患者的軟腭及咽部進行冷刺激，可有效地提高相關部位的敏感性，減少口腔唾液分泌，有助于提高吞咽注意力，加強吞咽反射[11]。已有很多研究證明康復訓練有助于腦卒中患者吞咽功能恢復[12]。研究發(fā)現(xiàn)，對該類疾病中醫(yī)有其獨到的療效。中醫(yī)認為，腦卒中后吞咽功能障礙是氣血不足、肝腎虛衰導致瘀血內停、痰飲阻滯所致[13]。病位在腦中樞，標在咽喉舌，以言語不利、吞咽嗆咳等為其證候表現(xiàn)，屬中醫(yī)經氣紊亂、氣血瘀阻、逆氣上沖、陰陽乖錯所致[14]。在以往針對腦卒中后吞咽功能障礙的研究報道中，取穴部位、針刺方法、針刺理論各不相同，評定標準也不統(tǒng)一，給臨床應用造成一定困擾；目前大量研究報道針刺治療方法取穴部位位于頸項部，這種方法針刺頻繁，周期較長，多數(shù)患者不能堅持完成治療[15-16]。有學者認為，沖脈與腦卒中有緊密的關系?！峨y經·二十九難》：“沖脈為病，逆氣而里急”。也很好的說明了沖脈病候以逆氣上沖為主要病機。因此，本研究旨在探討基于沖脈理論的針刺治療聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能障礙的影響。

本研究結果顯示，治療后觀察組的SSA 評分（22.10±7.21）和VFSS 評分（8.93±1.88）均顯著優(yōu)于對照組的（26.08±8.11）分和（5.46±2.12）分，觀察組治療總有效率97.50%顯著高于對照組的82.50%（P＜0.05）。這些提示了基于沖脈理論的針刺治療聯(lián)合康復訓練有助于腦卒中患者吞咽功能的康復，有效提高療效。分析其原因可能是：①沖脈循行經過舌本及咽喉，因此針刺沖脈能夠調節(jié)上逆之氣，緩解相關病癥，從而改善吞咽障礙癥狀[17]。②據(jù)相關文獻，針刺公孫穴具有下逆降氣、調暢氣血、改善消化系統(tǒng)功能的作用，既能改善吞咽功能，又可調整腸胃狀態(tài)[18]。而公孫穴與內關穴聯(lián)用可加強其功效[19]。③沖脈取穴理論遵循沖脈循行分布，操作簡單便捷。此外，與傳統(tǒng)的取穴治療方法有所不同，基于沖脈理論的針刺治療以機體整體機能調整為治療原則，因此其擁有獨特的治療優(yōu)勢。本研究結果與李玉安[20]的研究結果相似。本研究納入的樣本量較小，可能會對結果產生一定偏倚，希望今后有更大樣本研究進一步闡明這一結論。

綜上所述，基于沖脈理論針刺治療聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者吞咽功能障礙有積極的影響，可改善患者吞咽功能，提高治療效果，值得在臨床推廣。