吳朝陽

(民權縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 商丘 476800)

近年隨著交通及工地等事故頻發(fā)，重癥對沖性顱腦損傷發(fā)生率呈上升趨勢，約占顱腦損傷的10%～20%，由于其極易繼發(fā)遲發(fā)性腦血腫(傷后2d左右)，導致顱內(nèi)壓進行性加重，增加致殘率、死亡率，因此予以快速有效解除顱內(nèi)高壓的手術十分重要[1]。單側(cè)標準外傷大骨瓣減壓開顱術雖可降低顱內(nèi)壓，但骨窗小，血腫清除不全，預后不良，而雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術可有效降低顱內(nèi)壓，逐漸廣泛應用于臨床[2]。有研究顯示，凋亡因子，如可溶性凋亡相關因子配體(sFasL)等，可反映神經(jīng)元損傷，提示腦損傷程度或腦恢復情況[3]。本文從凋亡因子水平變化上分析雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年3月本院收治的重癥對沖性顱腦損傷患者84例，接受單側(cè)標準外傷大骨瓣減壓開顱術治療的41例為對照組，予以雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術治療的43例為研究組。研究組男28例，女15例；年齡20～65歲，平均(41.36±10.13)歲；致傷原因：交通18例，高處墜落11例，跌倒9例，其他5例；CT中線移位程度(3.30±1.02)cm。對照組男27例，女14例；年齡21～66歲，平均(43.19±10.54)歲；致傷原因：交通17例，高處墜落12例，跌倒8例，其他4例；CT中線移位程度(3.14±0.89)cm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)顱腦MRI、CT等檢查診斷為重癥對沖性顱腦損傷；均為首次發(fā)生顱腦損傷，患者有明確頭部外傷史，入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分，CT顯示雙側(cè)大腦半球不對稱挫裂傷、硬腦膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦內(nèi)血腫；無凝血功能障礙，有手術治療指征，無麻醉禁忌證，予以減壓開顱術治療；臨床資料完整。

排除標準：合并糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重氣管衰竭性疾病者；合并免疫功能障礙者；合并多發(fā)傷或復合傷者；合并有心肌梗死等嚴重心功能不全性疾病者；既往有顱腦手術史或精神障礙者。

1.3 方法

兩組均在入院后立即進行術前評估，進行X線、CT等影像學檢查，明確腦部情況，予以術前規(guī)范處理，及時行開顱手術治療，手術原則根據(jù)病變進展優(yōu)先處理更顯著側(cè)病變，若雙側(cè)均進展，則優(yōu)先處理硬膜外血腫側(cè)；兩組均行氣管插管全麻復合靜脈麻醉，術中進行生命體征、心電圖等監(jiān)測。

1.3.1研究組

予以雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術治療，取頭高足低仰臥位，選擇顱內(nèi)壓較高一側(cè)進行骨瓣減壓手術，切口位置在顴弓上耳屏前，具體為：向上繞患者頂骨結節(jié)，直至中線旁2～3cm，向前到達患者前額發(fā)際內(nèi)，向后需繞過耳后；手術骨窗要求：頂部旁開正中線矢狀竇(2～3cm)，前至額極，后達乳突，下平顴弓，并咬除蝶骨棘，具體以患者術中情況調(diào)整骨窗大小，一般骨窗大小控制在12cm×10cm至14cm×12cm，以充分暴露患者前中顱窩底；依次進行硬膜外血腫與硬膜內(nèi)血腫清除，進行去骨瓣減壓時，中線未移位者先對非優(yōu)勢側(cè)進行減壓，再進行優(yōu)勢側(cè)減壓，同時雙側(cè)打開硬腦膜，減壓窗盡量咬低至患者中顱窩底，以保證在進行減壓開窗側(cè)縫合后機體顱內(nèi)壓力能盡量降低；術中打開裂池及蛛網(wǎng)膜下腔，并沖凈血性腦脊液，防止患者腦血管痙攣；然后留置硅膠引流管，縫合硬腦膜等，常規(guī)關顱處理。

1.3.2對照組

予以單側(cè)標準外傷大骨瓣減壓開顱術治療，體位同研究組，手術切口經(jīng)耳廓后上方延伸直至頂骨中線，并向前延伸至患者額部發(fā)際處，若合并枕部硬膜外血腫，切口需繼續(xù)向枕部延伸，然后向頭前延伸；翻開皮瓣進行顱骨鉆孔，術者在額極與乳突間確定患者骨窗位置，術中控制骨窗大小在12cm×12cm，到達顱窩底部后，從血腫較厚處切開，放出血性液體，T型切開腦硬膜，清除血腫、壞死腦部組織，常規(guī)置入引流管，進行人工硬膜減張縫合，對腦膨出者行硬膜網(wǎng)狀切開，清除顱內(nèi)血腫等，關顱。

術后處理，均予以生命體征監(jiān)護，予以脫水利尿藥物等，術后予以亞低溫治療，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)穩(wěn)定，予以抗感染治療等。

1.4 觀察指標

(1)手術效果：通過德國Spiegelberg顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測顱內(nèi)壓，統(tǒng)計比較術前及術后1d、7d兩組顱內(nèi)壓水平；使用顱腦CT掃描(德國西門子，型號Somatom definition AS)檢查術前及術后1d、7d兩者對側(cè)血腫厚度與中線位移程度。(2)凋亡因子：采集兩組術前及術后兩周空腹外周靜脈血5mL，離心(轉(zhuǎn)速3000r/min，半徑10cm)10min，取血清，將標本存放于-80℃超低溫冰箱，血清可溶性凋亡相關因子(sFas)及其配體(sFasL)與可溶性腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體(sTRAIL)均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，嚴格遵守操作說明，試劑盒均購自上海臻科生物科技有限公司。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計比較兩組術中腦膨出、切口疝、腦脊液漏、癲癇發(fā)生情況。(4)預后情況：使用格拉斯哥預后量表(GOS)判定兩組術后3個月預后情況，分值范圍1～5分，分別對應死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾及恢復良好，分值越高，恢復越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術效果

術后1d、7d研究組顱內(nèi)壓、對側(cè)血腫厚度及中線位移程度均較對照組降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 凋亡因子

術后兩周研究組血清sFas、sFasL及sTRAIL水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 術前術后兩組凋亡因子比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 預后情況

研究組預后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預后情況比較[n(%)]

3 討論

重癥對沖性顱腦損傷作為嚴重創(chuàng)傷性腦部疾病，病情危重，需盡快手術清除血腫、穩(wěn)定創(chuàng)傷、降低顱內(nèi)壓，由于手術難度大，風險高，臨床術式選擇并無統(tǒng)一規(guī)范，最佳手術方式尚無定論[4-5]。

單側(cè)標準外傷大骨瓣減壓開顱術是治療重癥顱腦損傷的常規(guī)手術方案，但在臨床應用中發(fā)現(xiàn)諸多不足，如骨窗開口面積較小，下緣位置較高，難以有效清除血腫，容易導致患者腦血管擴張，損傷術中丘腦等位置，影響整體效果。隨著臨床對重癥對沖性顱腦損傷的研究深入與治療術式改善，雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術可擴大骨窗，提高術野清晰度，有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，效果更為突出[6-7]。本文將雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術應用于重癥對沖性顱腦損傷患者，結果顯示，術后1d、7d研究組顱內(nèi)壓、對側(cè)血腫厚度及中線位移程度低于對照組，且預后情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術在大骨窗下進行手術，可最大程度地解除顱內(nèi)高壓，且解壓均衡，減少顱內(nèi)壓不平衡導致的腦膨出，改善腦灌注，減少腦缺氧造成的再次損傷；雙側(cè)減壓血腫清除較單側(cè)減壓效果好，可明顯改善中線移位情況；另外隨著硬腦膜打開，可阻止腦干受壓，保護重要腦組織，有效改善患者預后。處理對沖部位血腫時，著力部位若減壓不均衡，或難以達到理想減壓效果，易出現(xiàn)術中腦膨出，手術減壓不徹底與手術創(chuàng)傷作用下會發(fā)生切口疝等各種并發(fā)癥。本文結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術能快速且均衡地清除血腫，減輕腦血管受壓，降低腦組織過度損傷及相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。行雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術時應注意識別重側(cè)及次側(cè)，并進行對應處理，如重側(cè)選擇去大骨瓣減壓，次側(cè)選擇相對小的去骨瓣減壓，以防止腦中線結構移位，消除兩側(cè)顱內(nèi)壓不均衡。

顱腦損傷發(fā)生時，患者血管功能紊亂，氧化應激反應激活，可直接引發(fā)神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞損傷，啟動細胞凋亡程序，其中sFas及其系統(tǒng)配體是其中重要部分，可激活caspase-8/caspase-3的級聯(lián)反應，隨著血液循環(huán)進入損傷病灶，可加重病情[8-9]。本文結果發(fā)現(xiàn)，術后兩周研究組血清sFas、sFasL及sTRAIL水平較對照組降低(P<0.05)，說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術可有效清除重癥對沖性顱腦損傷患者血腫，降低高顱內(nèi)壓狀態(tài)，減輕腦組織損傷，促進術后恢復，降低凋亡因子水平，避免凋亡因子長期表達影響患者神經(jīng)元恢復，促進疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，對重癥對沖性顱腦損傷患者使用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術治療，在降低顱內(nèi)壓、中線位移程度、對側(cè)血腫厚度、并發(fā)癥發(fā)生率、血清凋亡因子水平方面更有優(yōu)勢，可改善患者預后。