張淼 吳俊超 鄧澎

(1.四川大學華西醫(yī)院急診科·四川大學災難醫(yī)學中心,四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院消化科,四川 成都 610041)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性炎性疾病，病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層，大多呈連續(xù)性彌漫性分布，病變多自遠端直腸開始，逆行向近段結(jié)腸蔓延，可累及全結(jié)腸甚至末端回腸。1958年Lumb等[1]首次將闌尾孔周圍炎性病變描述為潰瘍性結(jié)腸炎的一種跳躍性病變。目前闌尾孔周圍點片狀炎性病變在潰瘍性結(jié)腸炎預后中的意義仍存在爭議[2]，有研究認為這種潰瘍性結(jié)腸炎患者的預后與典型的潰瘍性結(jié)腸炎相似，但缺少高質(zhì)量研究[3-6]；也有研究認為，相對于普通潰瘍性結(jié)腸炎，伴隨闌尾孔周圍點片狀炎癥的潰瘍性結(jié)腸炎(跳躍性改變的潰瘍性結(jié)腸炎)的預后較好，出現(xiàn)病情進展、需要免疫抑制劑或手術(shù)干預的可能性較低[7]。報道發(fā)現(xiàn)既往闌尾切除術(shù)的患者，潰瘍性結(jié)腸炎的復發(fā)率及活躍程度低于既往未行闌尾切除術(shù)的潰瘍性結(jié)腸炎患者，闌尾孔周圍炎癥可能是潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動的一個標志[8]?；谀壳瓣P于伴隨闌尾孔周圍點片狀炎癥的潰瘍性結(jié)腸炎預后的研究較少且質(zhì)量不高，其治療效果與普通型潰瘍性結(jié)腸炎是否存在不同，還缺乏有力證據(jù)。本課題通過前瞻性研究，探討這種跳躍性改變的潰瘍性結(jié)腸炎與普通潰瘍性結(jié)腸炎治療效果之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集我院2018年1月～2019年12月所有潰瘍性結(jié)腸炎患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果。將闌尾孔周圍點片狀炎性改變(糜爛、充血、水腫、紅斑)的潰瘍性結(jié)腸炎病例作為觀察組，無闌尾孔周圍炎性改變的潰瘍性結(jié)腸炎病例作為對照組。納入標準：①年齡為18～65歲。②確診為潰瘍性結(jié)腸炎的患者。③同意參加研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：①既往闌尾切除術(shù)患者。②既往結(jié)直腸切除患者。③診治過程中未復查腸鏡患者。④腫瘤患者。⑤孕婦。本研究通過了四川大學華西醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號：2018審134號)，根據(jù)納入與排除標準，共收集潰瘍性結(jié)腸炎患者99名，見圖1。

圖1 潰瘍性結(jié)腸炎患者收集流程圖Figure 1 Flow chart

1.2 方法

1.2.1 潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡檢查 對所有疑似潰瘍性結(jié)腸炎的患者行全結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡到達末端回腸。分別在闌尾孔周圍、結(jié)腸、直腸取得病理組織進行活檢，并在半年至1年內(nèi)復查1次全結(jié)腸鏡。潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍根據(jù)蒙特利爾分型界定，E1型為病變局限于直腸，未達乙狀結(jié)腸，E2型為病變累及左半結(jié)腸(脾曲以遠)，E3型為病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸。

1.2.2 潰瘍結(jié)腸炎的診斷 由我院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心的醫(yī)生對患者行全結(jié)腸鏡檢查，由專人分析患者內(nèi)鏡結(jié)果及病理結(jié)果，排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標準參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018·北京)》[9]。對所有入組病例隨訪1年，隨訪過程中(半年至1年期間)復查1次全結(jié)腸鏡。

1.2.3 潰瘍性結(jié)腸炎的治療方案 所有入組患者的治療方案嚴格參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018·北京)》[9]推薦的潰瘍性結(jié)腸炎臨床路徑，即根據(jù)患者病情嚴重程度給予治療，治療方案不因闌尾孔周圍是否存在炎性病變而有差異。

1.2.3.1 輕度潰瘍性結(jié)腸炎治療方案 ①每天1次頓服美沙拉秦。②對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，改用口服全身作用激素。

1.2.3.2 中度潰瘍性結(jié)腸炎治療方案 ①每天1次頓服美沙拉秦。②足量氨基水楊酸制劑治療后 (2～4 周 )癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，改用潑尼松0.75～1.0 mg/(kg·d)，達到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥。③激素無效或依賴者，給予硫唑嘌呤1.5～2.5 mg/(kg·d)。

1.2.3.3 重度潰瘍性結(jié)腸炎治療方案 ①甲潑尼龍40～60 mg/d，或氫化可的松300～400 mg/d。②激素無效者，給予環(huán)孢素2～4 mg(kg·d)。③以上藥物均無效時，給予英夫利昔單抗治療。

1.3 療效觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 收集治療前后改良型Mayo評分。本課題采用改良型 Mayo評分系統(tǒng)對潰瘍性結(jié)腸炎進行評分，評估潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床嚴重程度及治療是否有效。治療有效定義為：治療后改良型 Mayo評分相對于基線值降幅≥30%，且血便的分項評分降幅≥1分獲該項評分為0分或1分。

1.3.2 次要觀察指標 收集治療前后內(nèi)鏡下Baron分級結(jié)果(描述內(nèi)鏡下病變炎性程度)，同時收集治療前后病理活檢結(jié)果。Baron 分級：0級為正常粘膜；Ⅰ級為粘膜充血、血管模糊；Ⅱ級為粘膜接觸性出血；Ⅲ級為粘膜自發(fā)性出血；IV級為粘膜可見大小不等潰瘍。所有內(nèi)鏡下考慮為潰瘍性結(jié)腸炎的患者均取病理活檢，病理組織分級：0 級為粘膜固有層無中性粒細胞浸潤；Ⅰ級為粘膜固有層有少量中性粒細胞(<10個/HP )，累及少量隱窩；Ⅱ級為黏膜固有層有明顯中性粒細胞(10-50個/HP)，累及50%以上隱窩；Ⅲ級為黏膜固有層有大量中性粒細胞浸潤(>50個/HP)，伴隱窩膿腫；Ⅳ級為固有層有明顯急性炎癥伴潰瘍形成。

1.4 隨訪記錄 對所有納入患者隨訪1年，并在半年至1年內(nèi)復查1次全結(jié)腸鏡，收集入組患者治療前后臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、Montreal分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組的改良Mayo評分高于觀察組(P=0.043),見表1。

表1 兩組基線情況比較Table 1 Baseline in the two groups

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組28例患者治療有效人數(shù)為21人(75.0%)，對照組71例患者治療有效人數(shù)為63人(88.7%)，兩組治療有效率無明顯差異(P=0.119)。通過治療前后改良Mayo評分差異(△改良Mayo評分)比較，兩組治療效果無明顯差異(P=0.881)。觀察組及對照組兩組患者治療前后內(nèi)鏡檢查修正Baron評分及改良Mayo評分對比，兩組患者治療后病情均得到控制，見表2。

表2 兩組患者治療前后內(nèi)鏡檢查修正Baron評分及改良Mayo評分對比Table 2 Comparsion Revised Baron score and Modified Mayo score in two groups

2.3 兩組患者治療前后病理分級結(jié)果比較 觀察組經(jīng)過治療后活檢病理提示病變減輕(P<0.001)，而對照組經(jīng)過治療后改變不明顯(P=0.709),見表3。

表3 兩組治療前后病理分級對比(n)Table 3 Comparsion the pathological stages before and after the treatment in two group

2.4 兩組隨訪結(jié)果比較 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)觀察組26例(92.8%)患者復查內(nèi)鏡時闌尾孔周圍點片狀炎性改變消失，故復查內(nèi)鏡時未取闌尾孔周圍標本。對照組2例(2.8%)患者復查內(nèi)鏡時出現(xiàn)新發(fā)闌尾孔周圍點片狀炎性改變。按闌尾孔周圍炎性病變消失或新發(fā)，將這些病例分為兩組(26例闌尾孔周圍點片狀炎性改變?yōu)橄ЫM，2例闌尾孔周圍點片狀炎性改變?yōu)樾掳l(fā)組)，共28例，兩組治療效果無明顯差異(△改良Mayo評分-2.72±1.56 VS -1.50±0.70,P=0.283)。

3 討論

本研究探討了伴闌尾孔周圍點片狀炎性的遠端結(jié)腸彌漫性病變的潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果。在治療藥物方面，為保持兩組病例治療的一致性，無論是否存在闌尾孔周圍炎性病變，我們均按照指南推薦了治療方案給予相應治療。中國潰瘍性結(jié)腸炎在臨床特征以及治療方面上與國外存在一定差異，中國治療潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物是氨基水楊酸鹽和糖皮質(zhì)激素，其中氨基水楊酸類藥物是治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的一線藥物,口服糖皮質(zhì)激素是中重度潰瘍性結(jié)腸炎的一線藥物[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)該類跳躍性病變的潰瘍性結(jié)腸炎治療效果與普通潰瘍性結(jié)腸炎相似[13-14]。經(jīng)過治療，觀察組大部分患者闌尾孔周圍點片狀炎性病變消失，而對照組病例中有少數(shù)患者新發(fā)闌尾孔周圍點片狀炎性病變，但這種闌尾孔周圍病變的消失或新發(fā)是否意味著潰瘍性結(jié)腸炎的病情變化還尚未可知。本研究樣本量較少，需擴大樣本量進一步研究。

闌尾具有豐富的淋巴組織，發(fā)揮淋巴器官的免疫功能，潰瘍性結(jié)腸炎作為一種自身免疫性疾病，極少情況下可合并闌尾孔周圍炎性改變。目前無研究證明闌尾孔周圍炎性改變是否能夠反映潰瘍性結(jié)腸炎嚴重程度，本研究中盡管兩組患者治療效果相似，但對比兩組患者治療前后病理改變，跳躍性潰瘍性結(jié)腸炎組治療效果較好。同時本研究中我們通過改良Mayo評分發(fā)現(xiàn)這類跳躍性病變的潰瘍性結(jié)腸炎病情嚴重程度在首次診斷時較普通類型潰瘍性結(jié)腸炎低，與Takayuki等[15]研究結(jié)果相似。

盡管跳躍性病變是克羅恩病的特征性表現(xiàn)，但闌尾孔周圍炎性改變伴遠端直結(jié)腸彌漫性炎性改變這種跳躍性病變可能為潰瘍性結(jié)腸炎。既往研究發(fā)現(xiàn)在潰瘍性結(jié)腸炎病例中闌尾孔周圍組織CD4/CD8比值升高，CD4、CD69、CD62T細胞浸潤明顯同時發(fā)現(xiàn)大量漿細胞增生[16]。由于闌尾與直腸均為大量淋巴濾泡聚集的部位，這些集合淋巴小結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)和獨立的淋巴濾泡組成了腸相關淋巴樣組織，對腸內(nèi)抗原物質(zhì)以及侵入腸內(nèi)的微生物有重要的免疫作用，這種淋巴濾泡炎癥可能為潰瘍性結(jié)腸炎的起始位點。闌尾和直腸同時也是微生物容易聚集的部位，而微生物聚集產(chǎn)生的免疫反應是潰瘍性結(jié)腸炎的一個重要病因，這可能是跳躍性病變常常在闌尾孔周圍出現(xiàn)的原因。

本研究有以下不足之處：本研究為單中心，單一城市的前瞻性隊列研究；本研究未采用隨機盲法，可能存在偏倚；由于跳躍性潰瘍性結(jié)腸炎病例較為罕見，本研究樣本量較少。

4 結(jié)論

闌尾孔周圍點片狀炎性病變的潰瘍性結(jié)腸炎治療效果與普通潰瘍性結(jié)腸炎相似。在內(nèi)鏡檢查中，如遇到闌尾孔周圍點片狀炎性病變合并遠端結(jié)直腸炎癥，應結(jié)合臨床考慮潰瘍性結(jié)腸炎可能，而非單純闌尾炎。