宋時剛 宋宇博 曾翠翠

0 引言

近年來，隨著人民生活習(xí)慣的改變與政策的放寬，妊娠孕婦是數(shù)量逐漸提升，其中高危妊娠者的比例不容忽視[1]。傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(electronic fetal monitoring，EFM)需要孕婦實(shí)地來院完成，存在費(fèi)時、步驟繁瑣、效率低下等劣勢，不利于簡便、高效地展開圍產(chǎn)期胎兒狀態(tài)評估，且其數(shù)據(jù)記錄形式分散、固定，不利于動態(tài)觀察及早期診斷[2-3]。因此，使胎兒狀態(tài)評估更簡便、更高效、更全面已成為EFM方法中的改進(jìn)方向[4]。遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)在懷孕期間對胎兒的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎兒在腹內(nèi)缺氧、壓迫等危重狀況。目前，臨沂市人民醫(yī)院構(gòu)建了遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)應(yīng)用于妊娠婦女，對妊娠中晚期胎兒狀態(tài)進(jìn)行評估，并與傳統(tǒng)EFM方案進(jìn)行對比，旨在分析遠(yuǎn)程EFM的應(yīng)用效果。

1 研究方法

1.1 遠(yuǎn)程胎心系統(tǒng)的構(gòu)建

網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)由監(jiān)測設(shè)備、用戶客戶端APP、中央監(jiān)護(hù)站構(gòu)成。監(jiān)測設(shè)備為微胎心監(jiān)護(hù)儀，超聲頻率 2 MHz，可通過藍(lán)牙、網(wǎng)絡(luò)與APP完成數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)院，醫(yī)生可以通過數(shù)據(jù)來判斷胎心正常與否。

本研究使用的遠(yuǎn)程胎心系統(tǒng)采用深圳理邦公司生產(chǎn)的 CADENCE胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，家庭遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)終端包括多普勒胎兒探頭，其測量范圍為 60 ～ 200 bpm，誤差 < 2 bpm，以及專用的傳輸胎心信號的電話機(jī)。超聲設(shè)備為飛利浦彩色多普勒 280型。監(jiān)測硬件采用1 MHz寬波束CWFM1 微胎心監(jiān)護(hù)儀，所配置的藍(lán)牙可傳輸胎動信息至智能手機(jī) APP，并通過移動互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳和結(jié)果反饋。其基本工作模式如圖1所示。

圖1 遠(yuǎn)程胎心系統(tǒng)的工作模式

1.2 數(shù)據(jù)來源

選擇2019年1月～2020年1月臨沂市人民醫(yī)院收治的妊娠晚期孕婦，從中選取符合研究需求者298例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)年齡在20～45歲間；(3)具有較好的依從性，能夠獨(dú)立完成胎心監(jiān)護(hù)；(4)所有孕婦及家屬均行研究前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受術(shù)后治療方式，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在雙胎、異常胎位、心律失常等改變；(2)孕婦存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；(3)拒絕或中途主動退出或失訪者；(4)因自身認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 采集方法

依據(jù)不同胎心監(jiān)護(hù)方法分為傳統(tǒng)組和網(wǎng)絡(luò)組。

傳統(tǒng)組:孕婦采用常規(guī)EFM檢查，即按照醫(yī)囑時間至醫(yī)院檢查，用超聲多普勒胎兒監(jiān)護(hù)儀(深圳市萊康寧醫(yī)用科技股份有限公司，型號eFM-20)行現(xiàn)場胎心監(jiān)護(hù)(142例)。

網(wǎng)絡(luò)組:網(wǎng)絡(luò)組孕婦采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM檢查(156例)。經(jīng)統(tǒng)一講解培訓(xùn)后，均在家中自主聽診完成胎動計(jì)數(shù)，當(dāng)孕婦發(fā)現(xiàn)存在胎心、胎動異常時應(yīng)及時至醫(yī)院完成無應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test，NST)，存在NST異常時對癥處置。囑孕婦早、 中、 晚固定時間進(jìn)行 1 h胎動計(jì)數(shù)，3次計(jì)數(shù)之和乘以 4為 12 h胎動數(shù)。 常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù)：采用外監(jiān)護(hù)方法，進(jìn)行無負(fù)荷試驗(yàn)。利用租借的家庭遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)終端進(jìn)行遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)。 其方法為：撥打遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)護(hù)中心電話，接通后按照語音示，用多普勒胎心探頭找到胎心最響亮的位置并保持接觸，可將胎心率曲線圖傳送到醫(yī)院的中央計(jì)算機(jī)監(jiān)護(hù)站，時間一般為 20～ 30 min，監(jiān)護(hù)過程中有胎動時按電話機(jī)上的“#”鍵。 胎心率曲線圖由專人分析和計(jì)算機(jī)自動分析相結(jié)合，立即電話通知孕婦監(jiān)護(hù)結(jié)果。 監(jiān)護(hù)期間排除胎兒睡眠、 低血糖狀態(tài)、 孕婦用藥、 仰臥位等因素。 研究組超聲檢查每周 1 次，連續(xù)動態(tài)觀察胎兒雙頂徑、 羊水量、 胎兒臍動脈血流S/D值，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況。

兩組孕婦的各基線資料及妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、不良孕產(chǎn)史等高危因素的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料及高危因素的比較

1.3.2 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括兩組孕婦妊娠晚期胎兒管理指標(biāo)、妊娠期間不良心理狀態(tài)評分、最終分娩方式及胎兒妊娠結(jié)局等。

(1)兩組孕婦妊娠晚期胎兒管理指標(biāo)的比較：分析并比較兩組孕婦胎心異常(心率低于110次/min或高于160次/min)、胎動異常(胎動低于5次/h)的檢出率；分析NST異常的類型(包括基線異常、基線變異異常、減速異常及加速異常)并計(jì)算異常檢出率[7-8]。(2)兩組孕婦最終分娩方式的比較：分析并比較兩組孕婦的順產(chǎn)、助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式的占比。(3)兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局的比較：分析并比較兩組的早產(chǎn)(于28～37周終止妊娠)、新生兒窒息(新生兒出生Apgar評分不高于7分)、羊水污染(污染2度及以上)及體重過低(出生體重低于2500 g)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠晚期胎兒管理指標(biāo)的比較

比較兩組孕婦胎心、胎動，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)組孕婦的胎心、胎動、NST異常檢出率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者胎心、胎動、NST異常檢出率的比較[例(%)]

2.2 兩組孕婦最終分娩方式的比較

比較兩組孕婦的最終分娩方式，結(jié)果表明兩組孕婦的順產(chǎn)、助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式的占比差異較小(P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦最終分娩方式的比較[例(%)]

2.3 兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局的比較

比較兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)組孕婦的早產(chǎn)、新生兒窒息、羊水污染及體重過低等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局的比較[例(%)]

3 討論

長期以來高危妊娠孕婦產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的方法除了定期到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查外，胎動計(jì)數(shù)是唯一進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)的方法，但胎動受孕婦主觀因素的影響，不能準(zhǔn)確判斷胎兒宮內(nèi)的情況，當(dāng)孕婦在院外感到胎兒異常時不能按時按需到醫(yī)院行電子胎兒心率監(jiān)護(hù),因此得不到及時的診斷和處理。采用遠(yuǎn)程EFM，孕婦可在家中完成胎兒的狀態(tài)的自我監(jiān)測，利用網(wǎng)絡(luò)將胎心、胎動曲線等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時傳送至醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心及責(zé)任醫(yī)生的手機(jī)中[5-6]，有 效 解決了諸多孕婦、醫(yī)生及醫(yī)院存在的問題，比如往返奔波、侯檢時間長、與醫(yī)生溝通時間少[7-8]，幫助醫(yī)生合理利用碎片化時間延伸其技術(shù)服務(wù)[9]，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理再分配，讓更多的人享受到優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)檢服務(wù)。

遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合超聲監(jiān)測能及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)不良狀況,適時有效地改善胎兒宮內(nèi)缺氧、生長受限等因素導(dǎo)致的圍生兒不良結(jié)局。胎兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)缺氧可能引發(fā)氧化性損傷，進(jìn)而誘發(fā)新生兒功能障礙或死亡，因此需借助EFM對胎兒的缺氧狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測。既往研究表明，積極開展網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)有利于改善孕晚期胎兒缺氧、窒息現(xiàn)象，分析原因可能在于EFM可提示異常胎兒狀態(tài)，出現(xiàn)窘迫時可及時考慮終止妊娠進(jìn)展，規(guī)避了長期缺氧致使不良妊娠結(jié)局的可能性[10]。此外，Sartwelle 等[11]學(xué)者的研究結(jié)果揭示胎兒缺氧的發(fā)生率與早產(chǎn)的發(fā)生存在相關(guān)性。

本研究顯示網(wǎng)絡(luò)組孕婦的胎心、胎動、NST異常檢出率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。網(wǎng)絡(luò)組孕婦采用遠(yuǎn)程EFM的方法，有利于提升監(jiān)護(hù)頻率及監(jiān)護(hù)總時程，進(jìn)而及時獲取潛在的異常NST圖像改變，具有較高的監(jiān)測靈敏度。比較兩組孕婦的最終分娩方式，結(jié)果表明兩組孕婦的順產(chǎn)、助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式的占比差異較小(P>0.05)。因此，盡管網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM有利于改善胎兒管理指標(biāo)及孕婦不良心理，但未能改變分娩方式。分析原因在于遠(yuǎn)程EFM無法改變孕婦的高危因素，僅能做監(jiān)護(hù)與提示作用，在監(jiān)護(hù)過程中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況判斷分娩適應(yīng)證，及時選取安全、合理的分娩方式，盡可能確保孕婦與胎兒的安全并改善妊娠結(jié)局[9]。比較兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)組孕婦的早產(chǎn)、新生兒窒息、羊水污染及體重過低等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。本次研究結(jié)果驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)，揭示了網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)有利于盡早規(guī)避胎兒缺氧的發(fā)生并減少缺氧的嚴(yán)重程度，減少不良妊娠結(jié)局的可能，改善妊娠結(jié)束時的胎兒質(zhì)量。

4 結(jié)論

遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)具有較高的敏感性、準(zhǔn)確性及時效性，有利于突破傳統(tǒng)時間與空間的限制，節(jié)約醫(yī)患雙方的時間與精力，更大程度地降低診治壓力、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。后續(xù)在網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM的臨床應(yīng)用中將加強(qiáng)對各種監(jiān)測路徑的一致性評估，提升監(jiān)測的依從性及準(zhǔn)確性，改善孕婦各項(xiàng)數(shù)據(jù)評估的準(zhǔn)確性。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和人工智能的不斷完善，遠(yuǎn)程EFM將得到更好的改善與推廣[12-14]。