張索飛 冉麗娟 馬會娟 程 真 趙紅艷 羅 羽

(1 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學護理學院護理管理學教研室，重慶市 400038，電子郵箱：sophiehlgl@tmmu.edu.cn；2 西南大學醫(yī)院養(yǎng)老管理中心，重慶市 400715；3 重慶市沙坪壩區(qū)小龍壩社區(qū)衛(wèi)生服務中心，重慶市 400030)

【提要】 護理學作為一門以照護為宗旨和核心的特殊學科，護理專業(yè)學生除需掌握專業(yè)知識外，還需具有豐富的人文精神與高尚的職業(yè)道德，因此護理人文教育顯得尤為重要。本文從思政角度分析目前國內(nèi)外護理專業(yè)課程中人文建設的現(xiàn)狀和趨勢，探討敘事教育在護理課程人文教育中應用的優(yōu)勢和效果，為促進護理人文精神的提升和思政課程的落實提供借鑒與參考。

護理學科是一個以人為本的學科，護理活動中包含豐富的人文要素。隨著醫(yī)學科學技術的快速發(fā)展，在護理過程中過度強調(diào)和依賴技術而忽略對照護對象進行人文關懷的情況時而出現(xiàn)，一定程度上加劇了醫(yī)院內(nèi)外各類矛盾的沖突。有研究認為，人文精神的缺失對醫(yī)療、護理行業(yè)可產(chǎn)生負面影響，醫(yī)學界應該更多強調(diào)人文精神的培養(yǎng)[1]。在這種背景下，如何進一步加強護理專業(yè)人文教育成為亟待解決的問題，護理課程中的人文教育應提到重要的位置。結合史瑞芬教授對于“課程人文”的定義，護理課程之人文可理解為將人文的理念貫穿于護理專業(yè)課程中，做到人文寓課程，課程融人文，在專業(yè)知識傳授的過程中注重價值引領和道德培塑[2]。

2017年12月，教育部《高校思想政治工作質(zhì)量提升工程實施綱要》指出，“要充分發(fā)揮課程、科研、實踐、文化等十個方面工作的育人功能”，做到知識傳授與價值引領同頻共振，專業(yè)成長與精神成長同向共行[3]。有專家提出，每門護理專業(yè)課程都應貫徹思政教育理念[2]，即將思想引導和價值觀塑造有效地融入護理專業(yè)全教學過程中，使之更好發(fā)揮育人的作用[4]。其后有不少護理教育者提出，在護理專業(yè)思政課程中可以運用“敘事教育”方法，并積極創(chuàng)新敘事教育方式，以更好地促進思政宗旨的實現(xiàn)，滿足現(xiàn)代醫(yī)護科學和社會發(fā)展的需求[5-6]。

1 國內(nèi)護理課程人文建設的現(xiàn)狀

醫(yī)科大學作為培養(yǎng)醫(yī)護人員的重要基地，不僅要培養(yǎng)醫(yī)護人員的專業(yè)技能，更需要培育醫(yī)護人員的人文素質(zhì)[7]。2018年7月，為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，國家衛(wèi)健委、教育部等十一個部門聯(lián)合出臺《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[8]，明確提出要“加強護理人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育”，從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，強調(diào)從全人、全生命周期、全社會和全球角度看待健康問題，這對醫(yī)療、護理學生的基礎知識和能力素質(zhì)提出了更高的要求。

但臨床醫(yī)學、護理學教育系統(tǒng)中的護理人文教育較薄弱，我國醫(yī)學生(含護生)的人文素養(yǎng)水平普遍偏低[9]。我國護理人文課程建設主要存在三個問題：一是開設的人文課程和總學時偏少。調(diào)查研究顯示，中國臨床醫(yī)學教育課程中人文類課程僅占5%(醫(yī)學人文1%，歷史人文4%)[10]；另有研究顯示，中國醫(yī)學院校人文課程遠遠少于歐美國家，中國與歐美國家人文課程設置占總學時課程比例約為8 ∶26[11]，在課程和學時都有限的背景下，人文素質(zhì)的培養(yǎng)更應貫穿于整個護理專業(yè)課程的學習中，而不是孤立的存在。二是畢業(yè)后繼續(xù)教育缺少對人文素質(zhì)的持續(xù)培養(yǎng)。美國醫(yī)學生畢業(yè)后從事醫(yī)療行業(yè)必須具備的6項素質(zhì)里有3項與人文有關，而中國臨床醫(yī)學、護理學學生畢業(yè)后的繼續(xù)教育大多是專業(yè)知識和技能的考核，人文繼續(xù)教育的培訓、考核和評價的機制尚未完全建立[9]。三是護理人文課程的教學方式較單一。護理人文課程理論知識較多，在教學過程中尚缺少對先進教育理念的應用和對多元化教學方式的挖掘，比如“思政教育”“敘事教育”“互聯(lián)網(wǎng)+”“混合式教育”等教育理念或方式在護理人文課程建設中沒有得到很好的應用，人文課程的教學效果堪憂。而在護理課程中融入思政教育是更好地促進護理專業(yè)學生人文水平提升的關鍵和核心。

2 國內(nèi)護理課程思政建設的現(xiàn)狀與不足

隨著思政理念的提出，部分院校在護理專業(yè)課程中嘗試采用思政教育。有研究者將思政教育與基礎護理學課程相結合，通過提高教師職業(yè)素養(yǎng)、改革教學內(nèi)容和方法，在實訓環(huán)節(jié)融入社會主義核心價值觀的內(nèi)涵，將其量化為操作評分內(nèi)容，在實踐過程中培養(yǎng)學生良好的職業(yè)道德和溝通能力，成效顯著[12-13]。藍花紅等[14]將老年護理專業(yè)課程與思政教育相結合，教師在課堂上現(xiàn)身說法，分享故事、感受，結果顯示思政課程能夠在一定程度上加強學生對老年人的認識，有助于培養(yǎng)學生的博愛精神和高尚的職業(yè)操守，研究者認為思政需要實施“軟教育”，即需要打動學生才能收到較好的效果。有研究在護理倫理學中融合思政教育，采用案例討論、專題活動和思維導圖等多種教學方式，重構教學內(nèi)容，明確思政教學目標，該研究組認為護理倫理學課程能夠?qū)崿F(xiàn)課程思政與人文素質(zhì)教育的互相促進，但在教學過程中挖掘思政元素、選擇好思政元素切入點，建設思政案例庫，是教學的關鍵[15]。筆者認為，思政教育與護理教育應該融合，而不是分離的、刻板強調(diào)的，思政應與人文素質(zhì)教育相互滲透，如圖1。

圖1 思政背景下的護理人文教育

近年來，思政理念在護理教育中的應用，大多依托課程體系中的思想政治類課程來實現(xiàn)，該類課程學時多且不允許壓縮，但其效果甚微[16]；加上部分高校教育者尚未理解思政教育的理念，尚缺乏對思政與專業(yè)融合的思考。試圖通過強化教師對社會主義核心價值觀的學習來實現(xiàn)對學生的思政引導。這種分離化的提升教師與學生的思政能力，有悖于教學相長的初衷。理論學習應作為基礎，思政和護理教育應相互滲透融合，融合的基點正是課程“人文化”，即在護理專業(yè)課程中應有職業(yè)精神的滲透、科學精神的培養(yǎng)、價值信仰的引導、傳統(tǒng)文化的陶冶、“馬哲”原理的運用和人文思想的植入?；谝陨咸攸c，思政在護理教育中的落實需長期的浸潤與熏陶，故以自主情感體驗為主要教育手段的敘事教育，有望成為思政在護理教育中實施的有效途徑，從而促進護理專業(yè)學生人文關懷素養(yǎng)的提升。

3 敘事教育在護理課程人文建設中的應用

3.1 敘事教育在護理學教育中的發(fā)展概況 美國護理教育家 Diekelmann于20世紀90年代將敘事教育引入到護理教育領域，將敘事教育定義為通過敘述、解釋和重構教育者和學生的故事、經(jīng)歷，達到教育目的和研究目的[17]。在早期的課程體系中，敘事教育在中國醫(yī)學院校并沒有得到足夠的關注，主要在醫(yī)患溝通、心理學、倫理學等課程中講授[18]。隨著教育理念不斷更新，教學方法和手段開始變得多元化，以敘事教育為主的教學方法在人文關懷實踐能力培養(yǎng)中得到廣泛應用，我國學者[19-20]將敘事醫(yī)學教育引入護理教育，提出運用敘事教育法開展護理人文關懷教學的4步程序，即創(chuàng)設情境、激發(fā)情感、躬行實踐和引導感悟。從知識傳授到價值引領，用知-信-行模式來解釋人們的行為改變需經(jīng)過獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程，其中信念的確立和態(tài)度的改變是最關鍵的步驟[7]，敘事教育的過程就是將知識與信念轉(zhuǎn)變?yōu)閼B(tài)度和認知的過程。

3.2 敘事教育在護理課程人文教育中應用的現(xiàn)狀和局限 護理人文教育是讓學生樹立正確的認知，包括豐富的倫理道德知識，而敘事教育通過講述故事和分享經(jīng)歷等形式，以真實事件或案例為載體，將學生的情感、價值觀、道德規(guī)范客觀地展現(xiàn)出來，是道德品質(zhì)教育的重要方式[21]，其應用于護理人文教育中可以更好地提高教學效果。國外研究顯示，敘事教育在提高護理專業(yè)學生職業(yè)素養(yǎng)與臨床實踐中的批判性思維能力，以及在促進護理專業(yè)學生認知和道德水平等均具有較好的效果。如McAllister等[22]將敘事教育應用于護理課程，認為敘事教育在提高護理專業(yè)學生專業(yè)知識的同時還能豐富其文化意識；Fioretti 等[23]發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學能夠改善人們的主觀感受，是降低疼痛感知覺和增加幸福感的有力工具。上述文獻均提示敘述經(jīng)歷和故事是人類表達和傳遞體驗的重要方法，能夠生動地刻畫與情感相關的抽象概念。將敘事教育應用于人文課程教育可以讓學生確立信念和改變態(tài)度，具有良好的導向性和針對性，是實現(xiàn)思政課程的有效途徑。

我國學者認為敘事教育可以激發(fā)情感共鳴，有助于同理心[24-25]及人文關懷品質(zhì)、道德品質(zhì)的形成[20,26]，提升人際溝通能力[27]。國外研究者認為敘事教育有助于提高護理本科生學習和解決問題的能力，并且能促進學生的個人成長[28]，提高學生的專業(yè)知識、文化意識及敏感性[22]、共情能力[29]。總之，人文關懷能力主要表現(xiàn)為尊重患者的生命價值、醫(yī)療權利和健康利益，如何將人文課程的特殊性與敘事教育的優(yōu)勢結合起來，從而有效地培養(yǎng)和提高護理專業(yè)學生的人文關懷能力是護理課程人文教育的重點。

4 思政背景下敘事教育在護理課程人文教育實施中的探索

4.1 敘事教育在護理課程思政中應用的初探 課程思政是在課程教學中挖掘“人文”元素，即對人類生存意義和價值的關懷[30],醫(yī)學起源于人類的關懷，護理的本質(zhì)更是“關懷”[31]，醫(yī)學護理專業(yè)的課程思政離不開人文情懷、人文內(nèi)核[32]。《護理倫理學》屬于護理人文社會科學課程，既具有專業(yè)性，又具有人文性，有利于將思政與專業(yè)融合，在塑造學生的社會主義核心價值觀的同時，可通過對比不同國家的政策法規(guī)，引導學生了解國情，培養(yǎng)愛國主義情懷[33]?！蹲o理倫理學》是護理人文素質(zhì)教育的核心課程，“課程思政”與人文素質(zhì)教育都以立德樹人為根本任務，兩者互相促進，有學者將思政元素與專業(yè)知識有機融合， 采用案例討論、專題活動(辯論賽、角色扮演)、思維導圖等教學方法，開展教學改革，取得良好效果[15]。敘事教育能夠在人文課程教學過程中深入挖掘其中蘊含的人文關懷元素，改變以往道德教育“說教”的弊端，引導學生自主發(fā)展人文關懷素養(yǎng)、培養(yǎng)道德情操[34]，這些立德樹人的優(yōu)勢在課程思政中發(fā)揮積極的作用。同時，在專業(yè)與思政的融合過程中找到切入點也很重要。有學者在中醫(yī)護理學教學中開展思政教學改革，采用敘事教育的方式，引經(jīng)據(jù)典，播撒中醫(yī)文化并進行實踐體驗，提升學生思想感悟。該學者認為，在專業(yè)課程實踐中找準思政切入點、在教學中強調(diào)學生參與感和完善教學評價顯得尤為重要[35]。

4.2 敘事教學法在護理課程人文教育中的實現(xiàn)途徑 “互聯(lián)網(wǎng)+”作為一種新興概念，已成為教育領域的改革重點，其為教育改革與發(fā)展提供了可隨時隨地學習和討論的平臺，讓學生參與全球名校課堂學習變得觸手可及[36]。數(shù)字故事是指將敘事與多媒體技術(如圖像、音樂、動畫)相結合，制作成短視頻，并通過網(wǎng)站或社交媒體傳播給更多的群體,有助于人們理解故事的內(nèi)容,更好地理解故事背后的內(nèi)涵和意義[37]。楊艷等[38]引入數(shù)字故事，優(yōu)化敘事教育模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術為敘事教育搭建平臺，取得較好的效果。在護理人文課程與“互聯(lián)網(wǎng)+”的融合過程中，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺在護理教育的主要課程中滲透人文素養(yǎng)教育，使素質(zhì)教育從課堂灌輸過渡到課堂與互聯(lián)網(wǎng)相互聯(lián)動，結合醫(yī)學生在醫(yī)院學習的親身體驗式教學，使人文素質(zhì)教育得以持續(xù)化、具體化、實踐化[39]。徐東娥等[40]開創(chuàng)“泛在式”護理素質(zhì)教育模型，采用“移動互聯(lián)網(wǎng)+”人文微課程讓學生實現(xiàn)連續(xù)學習，結果顯示，該教學模式能有效提高護士的人文素養(yǎng)和護士綜合滿意度，促進護士人文素養(yǎng)和護理關懷能力的培養(yǎng)。 “敘事護理”微信公眾號的創(chuàng)建，為敘事護理和敘事教育開了一扇窗，學生、教師、護士可在該開放平臺上品讀真實的案例，激發(fā)情感、引發(fā)感悟，并開創(chuàng)性的設立線上督導班，通過“被督導者呈報個案-澄清督導目標-澄清案例信息-個案督導-學員反饋-被督導者總結-被督導者評估目標-學員總結反饋”的詳盡流程進行敘事護理指導。這提示“互聯(lián)網(wǎng)+”的應用優(yōu)化了敘事教育的模式，護理教育信息化將護理教育從院校課堂教育延續(xù)至課堂外，維持了教育的連續(xù)性，有效杜絕了職業(yè)道德、人文精神培養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的斷層期，護理人文教育已經(jīng)緊隨時代的變革和進步，走上了信息化教育的新臺階。

混合式教學是將傳統(tǒng)學習方式和網(wǎng)絡化學習的優(yōu)勢相結合的教學方式[41]，包括線上有資源、線下有活動、過程有評估三個環(huán)節(jié)。教育部在《新媒體聯(lián)盟地平線報告：2017高等教育版》中將“混合式學習”列為當前促進教育變革的趨勢之一[42]。而交叉互融的混合式教育也為敘事教育提供了新思路。在實施過程中，以“案例導思-提出問題-理論闡釋-實踐應用”為主線的案例研討式教學值得推廣。案例研討式教學是以教師和學生為共同的教學主體，是學生為探究某個問題而與教師共同討論的一種交互式教學方法，與傳統(tǒng)教學相比，案例研討式教學中教師通過循循善誘激發(fā)學生興趣[43]，在實踐中滲透研究探索的理念[44-45]。案例教學法能夠激發(fā)護理專業(yè)學生學習的積極性、主動性、思維活躍度，有利于培養(yǎng)護理專業(yè)學生的探究精神及評判性思維[46]。有學者構建了護理倫理學的“五階段”混合式線上-線下教學模型，線上用既有的倫理決策模型對學生的倫理決策進行引導，線下采用辯論和討論的形式對自我決策進行澄清，最終達成觀點的共識，結果顯示該教學模式獲得良好的教學效果，學員反饋較好[47]。以上提示混合式教學可以作為敘事教學法的一種教學形式應用于護理課程的人文教育中，但需加強教學過程和教學效果的評價，注重學生在學習過程中的表現(xiàn)，考核學生對所學課程的獨立思維與解決實際問題的能力[48]。

4.3 敘事教學法在護理課程人文教學中應用效果的評價方法 敘事教學法的教學效果評價指標經(jīng)歷了從量性研究到質(zhì)性研究的過程，在敘事教育研究的初始階段，多數(shù)學者采用成績作為評價指標，鮮有學者采用質(zhì)性研究對教學效果進行評價[22,49]。隨著敘事教育的推廣與發(fā)展，學者們發(fā)現(xiàn)采用質(zhì)性和量性相結合的方式來評價教學效果更為客觀。但目前尚未形成針對敘事教學效果的系統(tǒng)的評價體系，多數(shù)研究者根據(jù)課程和教學對象的特點選取相應的能力測評量表或自行設計量表對教學效果進行評價[50]。如有學者在《老年護理學》課程中運用了敘事教學法，采用Jefferson同理心量表測評學生的同理心水平變化情況，發(fā)現(xiàn)敘事教學法能提高護理專業(yè)學生對老年人的同理心水平和課堂的積極性[51]。郭瑜潔等[52]采用質(zhì)性研究的方法提煉出教學相應的主題詞，肯定了敘事教學法的良好教學效果。

4.4 敘事教學法在實施過程中的注意事項 敘事教育的應用既能保證教育的正面強化要求又能充分激發(fā)學生自主性成長需求。雖然現(xiàn)代化、多元化的教學手段為敘事教育的實施提供了有力的支撐，但在應用的過程中，仍不能忽視傳道解惑、立德樹人的教育本位主體。在實施敘事教育過程中需要注意以下幾點：首先，護理專業(yè)課程需甄選相關的敘事故事，好的故事承載情感、易于理解、喚起共鳴，教師準備故事的過程中需要通過故事來構建認同感，揭示隱匿于故事中的意義和價值[51]。其次，需尋找符合護理專業(yè)特點的敘事教育策略，如 “故事敘述—情感誘導—自主建構—自我成長”的敘事課堂策略[53]。此外，敘事教育應用于護理專業(yè)課程時應強調(diào)其在護理專業(yè)教育與專業(yè)課程德育教育中的橋梁作用。

5 小 結

護理人文教育在傳統(tǒng)的教育觀念上不斷推陳出新，在新的教育理念和時代背景下，廣大護理教育工作者持之以恒地對教學設計、教學內(nèi)容、教學方法進行創(chuàng)新，加深了護理人文在護理專業(yè)課程中的融合與滲透。在思政背景下，將敘事教育應用于護理課程人文教育中具有重要意義，它不僅可以利用敘事本身的優(yōu)勢引導護理專業(yè)學生樹立正確的價值觀，有效提升“高新”復合型護理人才的人文關懷能力，還能結合“互聯(lián)網(wǎng)+”開展線上、線下混合式教學，使立德樹人和價值引領得以延續(xù)。課程思政的提出為護理課程的人文教育奠定了政策支撐和理論基礎，敘事教育的推廣為護理課程人文教育提供了有效的途徑，從而推進護理課程人文教育，使思政與護理教育的融合日臻完美。