李惠芳 李 薇 王 君

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京市 100029，電子郵箱：18236417926@163.com；2 中日友好醫(yī)院兒科，北京市 100029)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)屬于嗜酸性粒細(xì)胞胃腸道疾病的一種，以嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)胃腸道為主要特征。EG是一種少見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)缺乏異質(zhì)性，容易造成誤診、漏診；其多見(jiàn)于青壯年，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)兒童EG的病例并不少見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)告1例EG患兒的診療經(jīng)過(guò)，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷資料

患兒，女，8歲，因“間斷中上腹疼痛11個(gè)月、加重15 d”于2020年11月就診于中日友好醫(yī)院兒科。就診前11個(gè)月患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以中上腹為主，呈陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)1 h左右，口服太田胃散(日本株式會(huì)社生產(chǎn))后緩解。此后患兒中上腹隱痛呈間斷性反復(fù)發(fā)作，1～2月發(fā)作1次，疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間相似，與空腹、飲食、受寒、運(yùn)動(dòng)、季節(jié)等無(wú)明顯相關(guān)性，無(wú)反酸、胃灼熱、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、發(fā)熱、畏寒等癥狀，自行規(guī)避牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、海鮮等食物長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，腹痛發(fā)作無(wú)明顯改善。近半月來(lái)患兒中上腹疼痛程度較前加重，口服中成藥無(wú)法緩解，遂至中日友好醫(yī)院門診就診。既往史：患兒2年前臍周痛反復(fù)發(fā)作，腹部超聲示腸系膜淋巴結(jié)炎，對(duì)癥治療(具體不詳)后緩解。家族史無(wú)特殊。門診查體：生命體征正常，精神反應(yīng)可，淺表淋巴結(jié)未觸及，無(wú)皮疹，心肺查體無(wú)特殊，腹軟，中上腹輕壓痛，全腹無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。給予完善相關(guān)檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.09×109/L[參考值范圍：(4～10)×109/L]，嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)1.06×109/L[參考值范圍：(0.05～0.50)×109/L]，嗜酸性粒細(xì)胞百分比9.6%(參考值范圍：0.5%～5%)；肝腎功未見(jiàn)異常；無(wú)痛胃鏡檢查(入院前14 d)提示淺表性胃炎、十二指腸降段黏膜充血，符合炎性改變(見(jiàn)圖1)；胃鏡下多點(diǎn)活檢病理提示(胃竇)黏膜輕-中度慢性炎癥，固有層肌纖維母細(xì)胞增生，(十二指腸降段)黏膜中度慢性炎，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(>50個(gè)/高倍鏡視野)，淋巴管擴(kuò)張(見(jiàn)圖2)。結(jié)合病史和輔助檢查結(jié)果，診斷考慮為EG。給予艾司奧美拉唑腸溶膠囊(20 mg/次，1次/d)口服，15 d后效果欠佳，遂收住院進(jìn)一步診療。

入院體格檢查：生命體征正常，神清，精神反應(yīng)可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，無(wú)皮疹，心肺查體無(wú)特殊，腹軟，中上腹輕壓痛，全腹無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)特殊，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2 s。入院后3次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果均提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比均正常；全血降鈣素原及快速C反應(yīng)蛋白正常；肺炎支原體弱陽(yáng)性，甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、人副流感病毒、腺病毒、肺炎衣原體、EB病毒抗體、TORCH檢測(cè)陰性；生化全項(xiàng)(主要包括肝腎功能、心肌酶譜、血糖、血脂)、凝血六項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、腫瘤標(biāo)志物、血清維生素B12均在正常范圍；免疫球蛋白+補(bǔ)體C3、C4、風(fēng)濕三項(xiàng)、抗核抗體譜+血管炎抗體譜+類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗體譜、過(guò)敏原總IgE測(cè)定、淋巴細(xì)胞亞群(T、B淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞)、糞尿常規(guī)均未見(jiàn)異常；食物及吸入性過(guò)敏原檢測(cè)提示樹木組合(柳樹/楊樹/ 榆樹)(++)，艾蒿(++)，普通豚草(++)，牛肉(++)，螃蟹(++)。肺功能檢查提示殘氣/肺總量增高，呼出氣一氧化氮未見(jiàn)異常。腹部B超提示肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常；腹部MRI平掃未見(jiàn)異常。膠囊內(nèi)鏡提示膽汁反流性胃炎、空腸淋巴管擴(kuò)張、回腸末段淋巴濾泡增生，考慮腸道輕度受累(見(jiàn)圖3)。結(jié)合其臨床表現(xiàn)及組織病理結(jié)果，診斷為EG。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注[1 mg/(kg·d)，即12.5 mg/次，每隔12 h用藥1次]，并口服孟魯司特鈉片(10 mg/次，1次/d)和奧美拉唑(20 mg/次，1次/d)等對(duì)癥治療，2 d后腹痛明顯緩解，無(wú)嘔吐、腹瀉等不適；繼續(xù)上述治療3 d，腹痛癥狀完全好轉(zhuǎn)后給予帶藥出院，將糖皮質(zhì)激素治療改為口服醋酸潑尼松片(20 mg/d，1次/d，服用1周)?；純撼鲈汉? d和1周門診復(fù)查血常規(guī)，均未見(jiàn)異常；隨后門診隨訪調(diào)整激素用量，2周后減量至10 mg/次、1次/d，維持2個(gè)月后逐漸減停，減量過(guò)程中患兒未再出現(xiàn)腹痛、嘔吐等消化道癥狀；截至2021年8月已隨訪9個(gè)月，未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。

圖1 患兒無(wú)痛胃鏡檢查結(jié)果

圖2 患兒十二指腸降段黏膜的病理檢查結(jié)果(蘇木精-伊紅染色，×400)

圖3 患兒膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果

2 討 論

EG屬于嗜酸性粒細(xì)胞胃腸道疾病的一種，是一種少見(jiàn)的慢性消化系統(tǒng)疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。EG可發(fā)生于任何年齡，人群總體患病率約5.1/10萬(wàn)，兒童的患病率高于成人[1]。我國(guó)兒童EG的發(fā)病年齡為2個(gè)月至16.5歲，中位年齡9.2歲[2]。該病屬于炎癥性疾病，最主要的特征是嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃和/或十二指腸，一些患者可能出現(xiàn)從食管到結(jié)腸的整個(gè)胃腸道受累。EG的臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀，因此臨床上容易漏診、誤診，內(nèi)鏡活檢病理及腹水中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞是診斷EG的關(guān)鍵。研究表明，兒童EG的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，內(nèi)鏡檢查缺乏特異性表現(xiàn)，胃腸道黏膜組織病理學(xué)檢查對(duì)EG的診斷尤為關(guān)鍵[2]。

EG是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，涉及由IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)以及輔助型T細(xì)胞2參與的免疫炎癥反應(yīng)，可單一或多部位發(fā)病，其中以胃和小腸受累最常見(jiàn) ，偶可累及食管、肝臟和膽管[3]，也有少量累及心臟。EG的臨床特點(diǎn)為不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞增多或浸潤(rùn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增高或正常。Khan等[4]依據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)程度，將EG分為3型：Ⅰ型(黏膜病變型)最常見(jiàn)，累及黏膜與黏膜下層，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉；Ⅱ型(肌層病變型)較少見(jiàn)，累及肌層，壁增厚僵硬，多出現(xiàn)狹窄及梗阻癥狀；Ⅲ型(漿膜病變型)罕見(jiàn)，以漿膜層浸潤(rùn)為主，累及腸系膜淋巴結(jié)，可出現(xiàn)腹盆腔積液等癥狀。EG目前的診斷主要參考Talley標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1) 存在胃腸道癥狀；(2) 活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個(gè)或以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(食管>15個(gè)/高倍視野；胃腸道> 20個(gè)/高倍視野)，或有影像學(xué)異常伴周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多；(3) 除寄生蟲感染和胃腸道以外嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病。本例患兒以腹痛為主要癥狀，無(wú)梗阻及漿膜腔積液表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查顯示胃腸道黏膜充血水腫，病理活檢提示嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸性粒細(xì)胞>50個(gè)/高倍鏡視野；此外，該患兒平時(shí)飲食生活習(xí)慣良好，居住環(huán)境干凈，大便常規(guī)未見(jiàn)異常，可除外寄生蟲感染；查體未觸及肝脾淋巴結(jié)腫大，第1次門診血常規(guī)結(jié)果提示嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)及百分比稍高，后再?gòu)?fù)查均處于正常范圍內(nèi)，可除外血液系統(tǒng)疾病，故未進(jìn)行骨穿檢查；該患兒自身抗體、血沉、免疫球蛋白等未見(jiàn)異常，無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸道以外臟器的表現(xiàn)，故暫不支持結(jié)締組織病變的診斷。綜合以上特點(diǎn)，該患兒診斷EG明確，且屬于黏膜型病變。

EG屬于慢性、間歇性、自限性疾病，其治療原則是消除過(guò)敏原、抑制變態(tài)反應(yīng)，治療方法主要有飲食治療、藥物治療、手術(shù)治療及糞菌移植。當(dāng)患兒存在明確食物過(guò)敏原時(shí)，可給予靶向食物撤除；當(dāng)食物過(guò)敏原不明確時(shí)，可給予經(jīng)驗(yàn)性膳食撤除治療。該患兒曾嘗試經(jīng)驗(yàn)性膳食剔除療法，嚴(yán)格限制牛奶、雞蛋、堅(jiān)果、海鮮等食物長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，效果不佳，由此可見(jiàn)，飲食治療EG療效有限，并存在一定的個(gè)體差異。目前，糖皮質(zhì)激素是治療EG的一線用藥，其他藥物包括免疫抑制劑、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯受體拮抗劑、組胺受體拮抗劑、生物制劑以及質(zhì)子泵抑制劑等。本例采用激素聯(lián)合孟魯司特鈉治療方案，患兒對(duì)該治療敏感，激素減停過(guò)程中患兒病情穩(wěn)定。研究表明，EG患者對(duì)激素治療敏感，有部分患者在藥物減停過(guò)程中或停藥后出現(xiàn)病情反復(fù)的情況，此時(shí)應(yīng)恢復(fù)初始用藥劑量并予所需的最低劑量維持治療[6]。近年來(lái)，EG的發(fā)病趨于年輕化，糖皮質(zhì)激素作為EG治療的一線用藥，長(zhǎng)期使用存在許多不良反應(yīng)，特別是對(duì)于兒童而言，可能會(huì)導(dǎo)致其生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。Kennedy等[7]認(rèn)為，改良的布地奈德口服腸溶制劑可能是治療兒童EG的較佳選擇，因此在日后的臨床治療中，對(duì)于兒童EG患者，可選擇性地使用布地奈德腸溶劑作為維持治療的藥物。手術(shù)治療主要適用于合并有梗阻及消化道穿孔的EG患者[8]。Dai等[9]對(duì)以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的1例重癥EG患者進(jìn)行糞菌移植聯(lián)合潑尼松治療，發(fā)現(xiàn)糞菌移植在以長(zhǎng)期為腹瀉為癥狀的EG患者中起效迅速，但由于缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)，目前該療法的效果尚不確切，其是否能夠長(zhǎng)期維持臨床癥狀緩解仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

總之，對(duì)于腹痛伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的患兒，應(yīng)高度懷疑EG的可能，及時(shí)進(jìn)行胃腸道病理檢查，明確診斷并予以及時(shí)有效的治療。