陳 麗 徐 培 唐麗娜 吳 寧

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院病理科，德陽(yáng)市 618000，電子郵箱：949376152@qq.com)

隨著肺癌篩查的普及以及CT技術(shù)的進(jìn)步，肺結(jié)節(jié)檢出率越來(lái)越高，可被檢出的肺結(jié)節(jié)體積也越來(lái)越小，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)于制定后續(xù)治療方案尤為重要。臨床診斷肺結(jié)節(jié)依靠對(duì)患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等的綜合分析，而最終診斷以支氣管肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢以及手術(shù)標(biāo)本的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。但是肺結(jié)節(jié)的臨床特征與病理診斷之間的關(guān)系需進(jìn)一步探討。本研究分析530例肺結(jié)節(jié)患者的臨床特征，以期為確定肺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年5月到2018年5月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院進(jìn)行肺部手術(shù)并行病理檢查的530例肺結(jié)節(jié)患者臨床資料。肺結(jié)節(jié)直徑均≤30 mm[1]。排除肺部CT顯示病灶>30 mm及手術(shù)病理標(biāo)本直徑>30 mm者、肺部CT表現(xiàn)為含有囊性病變及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。530例肺結(jié)節(jié)患者中孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)478例，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)52例；女性237例，男性293例；年齡18～83(55.38±11.40)歲。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果、CT檢測(cè)診斷及病理診斷結(jié)果；結(jié)節(jié)大小以CT檢查測(cè)量為主，同時(shí)與病理標(biāo)本大體描述中結(jié)節(jié)大小相補(bǔ)充，以病理診斷結(jié)果確定結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SPN

2.1.1 臨床特征：478例SPN患者病理診斷為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)及惡性SPN275例，良性病變203例。AAH及惡性SPN患者與SPN良性病變患者的性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而AAH及惡性SPN患者與SPN良性病變患者之間的吸煙比例、有臨床癥狀比例、發(fā)病部位、腫瘤標(biāo)志物表達(dá)升高比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AAH及惡性SPN病變位于右肺多于左肺，尤以右肺上葉為最，良性病變多位于雙肺下葉。AAH及惡性SPN的腫瘤標(biāo)志物的敏感性為35.63%(98/275)，特異性為86.70%(176/203)，其中升高例數(shù)最多的腫瘤標(biāo)志物為癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，其敏感性及特異性分別為23.64%(65/275)、87.69%(57/65)。見表1。

表1 478例SPN患者臨床特征[n(%)]

2.1.2 結(jié)節(jié)大小及性質(zhì)：478例SPN患者中AAH 13例，原位腺癌3例，大小均≤10 mm；微浸潤(rùn)腺癌9例，大小均≤7 mm；浸潤(rùn)性腺癌217例，大小多為≥8 mm；鱗狀細(xì)胞癌23例及其他惡性腫瘤10例(小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，黏液表皮樣癌1例，腺鱗癌1例，轉(zhuǎn)移性腫瘤7例)，大小多為≥15 mm；非特異性炎癥103例、特異性炎癥51例(結(jié)核32例，曲霉病5例，其他肉芽腫性炎14例)以及良性腫瘤38例(軟骨瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤24例，硬化性血管瘤7例，其他良性腫瘤7例)，大小多為≥8 mm；肺內(nèi)淋巴結(jié)11例。癌前病變或惡性腫瘤在≤5 mm結(jié)節(jié)中占50.00%(16/32),在6～7 mm結(jié)節(jié)中占54.05%(20/37)，在8～14 mm中占59.29%(83/140),在≥15 mm結(jié)節(jié)中占57.99%(156/269)。見表2。

表2 478例SPN患者結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)(n)

2.1.3 結(jié)節(jié)CT特征與性質(zhì)：CT檢查顯示純磨玻璃樣結(jié)節(jié)與混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)中AAH及惡性SPN分別占89.81%(97/108)、87.12%(115/132)，其所占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于良性病變SPN(10.19%、12.88%),實(shí)性結(jié)節(jié)中AAH及惡性SPN所占比僅為18.91%(45/238),遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于良性病變SPN中的占比81.09%(P<0.05)。見表3。

表3 478例SPN患者結(jié)節(jié)CT特征和性質(zhì)[n(%)]

2.2 多發(fā)性肺結(jié)節(jié) 多發(fā)性肺結(jié)節(jié)共52例，2個(gè)及2個(gè)以上結(jié)節(jié)的占比差異不大，均為50%左右；右肺多于左肺；52例多發(fā)結(jié)節(jié)中50%病例至少其中1個(gè)結(jié)節(jié)為原發(fā)性癌，其余病例除淋巴瘤1例和轉(zhuǎn)移性腫瘤1例外，均為炎性病變。見表4。

表4 52例多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的臨床特征

3 討 論

SPN是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、影像學(xué)不透明、直徑≤30 mm的病灶[3]。近年來(lái)肺部單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，20%以上肺結(jié)節(jié)患者在進(jìn)行第1次肺癌篩查時(shí)即發(fā)現(xiàn)肺部存在1個(gè)或更多的結(jié)節(jié)[2，4]。本研究530例肺結(jié)節(jié)患者中有478例SPN，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)有52例，提示肺結(jié)節(jié)中SPN占大多數(shù)，可能原因與疾病發(fā)展過(guò)程和檢測(cè)手段有關(guān)。

肺癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如環(huán)境(被動(dòng)吸煙、油煙、霧霾)、情緒、免疫力、基因等[5]，其中吸煙與肺癌的關(guān)系已被大家公認(rèn)，然而本研究中無(wú)論是良性病變或者AAH及惡性的SPN患者，其有吸煙史者均少于沒有吸煙史者，原因可能是本研究中對(duì)于吸煙的范圍未考慮吸煙量和吸煙時(shí)間，對(duì)吸煙的界定較為寬松可能淡化了吸煙對(duì)肺部疾病的影響，也可能是吸煙對(duì)非腺癌發(fā)病的影響較小。本研究結(jié)果顯示，SPN的惡性腫瘤中腺癌及其癌前病變占絕大多數(shù)(88%，242/275)，提示肺腺癌的發(fā)生率較高，因此今后需要更深入研究肺腺癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后。

有研究發(fā)現(xiàn)，SPN有0.07%～0.2%在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)[6]，但本研究中其在體檢中的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)32.43%(155/478)，這可能與人們健康意識(shí)提高，肺癌篩查普及以及CT分辨率提高有關(guān)。本研究中，AAH、原位腺癌及微浸潤(rùn)腺癌基本無(wú)臨床癥狀，且結(jié)節(jié)大小均≤10 mm，提示肺腺癌發(fā)生早期不易被發(fā)現(xiàn)和診斷，這也更加說(shuō)明定期體檢的必要性。AAH及惡性SPN、良性病變患者之間的有臨床癥狀者比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示發(fā)熱、咳嗽、胸痛等臨床癥狀對(duì)肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有重要的意義。但本研究的不足之處在于未對(duì)各臨床癥狀分類比較。

腫瘤標(biāo)志物是腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所產(chǎn)生的一種相對(duì)特異的物質(zhì)，作為一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及預(yù)后的監(jiān)測(cè)有著不可代替的作用。本研究中AAH及惡性SPN的腫瘤標(biāo)志物的敏感性為35.63%(98/275)，特異性為86.70%(176/203)，說(shuō)明血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)臨床腫瘤篩查、腫瘤診斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)有重要意義，但又不可僅憑腫瘤標(biāo)志物作出判斷。腫瘤標(biāo)志物中升高例數(shù)最多的指標(biāo)為CEA，其敏感性及特異性分別為23.64%(65/275)、87.69%(57/65)，提示CEA對(duì)肺腺癌的診斷具有特異性，這一結(jié)果均與蔣玲玉等[7]及曾聰?shù)萚8]的研究結(jié)果相符。

一般而言，小結(jié)節(jié)性質(zhì)為良性病變的可能性大，大結(jié)節(jié)性質(zhì)為惡性病變的可能性大[9]。Menzel等[10]研究1 080例SPN患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑為2～3 cm時(shí)，惡性可能性較大，直徑<2 cm的肺結(jié)節(jié)惡性可能性較小。然而本研究結(jié)果顯示，≤7 mm的結(jié)節(jié)中癌前病變或惡性腫瘤的占比為52.17%(36/69)，其原因可能為本研究為術(shù)后標(biāo)本，存在一定偏移，但是這仍然提示不能忽視小結(jié)節(jié)惡性變的可能，對(duì)小結(jié)節(jié)患者應(yīng)進(jìn)行綜合分析，隨訪觀察；同時(shí)對(duì)于CT提示有磨玻璃樣改變的結(jié)節(jié)應(yīng)尤為警惕。也許不久的將來(lái)人工智能在胸部CT的應(yīng)用將提高肺癌的診斷率和準(zhǔn)確度[11]。

不僅SPN的診斷存在一定難度，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的診斷也存在著難點(diǎn)，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)存在炎癥、結(jié)核、肺原發(fā)性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤等多種可能，有研究顯示對(duì)于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處理需遵循依據(jù)最大結(jié)節(jié)隨訪的原則[12]，但這樣是否會(huì)因忽視其他結(jié)節(jié)而造成漏診仍是不可忽視的難題?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018年版) 》[13]提出，發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和(或)多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)。

肺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、CT表現(xiàn)對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷有著重要的提示作用，但依據(jù)單一結(jié)節(jié)特征進(jìn)行診斷缺乏特異性；在臨床實(shí)踐中，需要臨床醫(yī)師結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，而近年來(lái)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描、MRI、循環(huán)腫瘤細(xì)胞等檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用為肺結(jié)節(jié)診斷提供更多的依據(jù)，CT引導(dǎo)下穿刺活檢也為肺結(jié)節(jié)的診斷提供一個(gè)可行性較高的診斷手段[14]。對(duì)于結(jié)節(jié)處理，雖然在美國(guó)國(guó)立綜合癌癥指南(2018年第3版)[15]、Fleischner學(xué)會(huì)指南[16]、《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)(2018年版) 》[13]中存在一定差異，但是均提議依據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、密度等特征制定處理或隨訪策略。總之，肺結(jié)節(jié)的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT表現(xiàn)對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷具有重要作用，但仍尋找更多早期診斷、精確診斷的方式。