韋 敏 陳 梅 閆冰冰 鄧玉華 李翠明 韋敏鳳 白 華

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科,南寧市 530021，電子郵箱：guangxiweimin@163.com)

我國育齡婦女多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)患病率約為5.6 %，其中60%～70%的PCOS患者合并不同程度的肥胖[1-2]。肥胖型PCOS患者患高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征概率增加，且妊娠率和輔助生殖的成功率均較低[3-6]。2018年我國的PCOS治療指南提出，應該將體重控制作為PCOS的基礎治療手段之一[7]。但是，肥胖型PCOS患者接受體重干預后，體重反彈明顯，不能長期維持減重效果，而且單純依賴飲食控制， PCOS患者的脂代謝異常的改善效果并不理想[8-10]。因此，如何科學有效地對PCOS患者進行體重管理是一個值得研究的課題。我院從2018年開始設立體重管理門診，大部分就診患者為有生育要求的PCOS患者，診治過程中我們發(fā)現(xiàn)雄激素水平可能影響肥胖PCOS患者體重管理效果。本文主要探討雄激素水平對肥胖或超重PCOS患者體重管理效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年1月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新陽院區(qū)體重管理門診就診的51例肥胖或超重PCOS患者。納入標準：符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[7]中有關PCOS的診斷標準；體質指數(shù)>24 kg/m2。排除標準：合并其他婦科疾病者；接受激素等藥物治療者；合并心腦腎等嚴重疾病者；精神異常者；拒絕配合研究者；無法正常隨訪者。51例患者20～39(28.02±4.44)歲，體質指數(shù)25.58～36.17(29.64±2.65 )kg/m2，其中肥胖(體質指數(shù)≥28 kg/m2)36例，超重(24 kg/m2<體質指數(shù)<28 kg/m2)15例。根據(jù)血清睪酮水平將51例患者分為高雄激素組21例及非高雄激素組30例，高雄激素組的睪酮和黃體生成素(luteinizing hormone,LH)水平均高于非高雄激素組(均P<0.05)，見表1。兩組的一般資料、常規(guī)生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，同意接受體重控制綜合管理方式。

表1 高雄激素組與非高雄激素組PCOS患者一般資料和生化指標的比較

續(xù)表1

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：包括一般人口學特征、生活習慣和疾病史。參照文獻[11]計算患者的每日膳食攝入量。

1.2.2 身體成分分析：在干預前及干預結束后，測量參與者身高、體重、血壓、腰圍以及臀圍，計算體質指數(shù)以及腰/臀比。采用InBody570體測儀進行身體成分分析，納入數(shù)據(jù)包括體重、骨骼肌、體脂肪、體脂率、內臟脂肪等級、細胞外水分、基礎代謝率等。

1.2.3 生化指標分析：干預前，于月經來潮后1～3 d抽血行性激素檢測。禁食12 h后，早上空腹抽靜脈血3～5 mL用于檢測肝腎功能、血脂、空腹血糖和胰島素、甲狀腺功能、性激素等指標?？诜?5 g葡萄糖2 h后抽血檢測餐后2 h血糖和胰島素。由檢驗科采用生化分析儀及配套試劑盒檢測ALT、AST、白蛋白、肌酐、尿酸、三酰甘油、總膽固醇、HDL、LDL、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、血糖，采用電化學發(fā)光法檢測儀檢測胰島素、甲狀腺功能、性激素六項。

1.2.4 相關評價標準：(1)采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗(homeostasis model for insulin resistance，HOMA-IR)指數(shù)評估胰島素抵抗情況，HOMA-IR指數(shù)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，HOMA-IR指數(shù)≥2.5認為存在胰島素抵抗[12]。(2)依據(jù)我院的檢測標準，血清睪酮水平>1.67 nmol/L認為是高雄激素血癥。(3)代謝綜合征的診斷參照2006年國際糖尿病聯(lián)盟制訂的標準[13]。

1.2.5 體重控制綜合管理：參考中國超重肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會制訂的《中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識(2016年版)》[14]，由醫(yī)師制訂體重控制綜合管理方案，采用飲食控制+運動進行綜合干預，推薦高蛋白低碳水化合物的飲食方式，運動干預主要為快走、慢跑、健身操、游泳、騎自行車和跑步機等有氧運動，制定飲食標準和運動指標，療程3個月。飲食標準：脂肪為正常膳食能量的20%～30%，蛋白質為正常膳食能量的15%～20%，碳水化合物為正常膳食能量的40%～55%。運動指標：90 min有氧運動使得全身2/3以上肌肉參與運動，運動時心率達到125次/min，運動后10 s脈搏數(shù)應為最高心率的60%～90%。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SSPS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較應采用配對t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

非高雄激素組干預前的腰臀比大于高雄激素組(P<0.05)。干預后，兩組的體重、體質指數(shù)、體脂肪重量、體脂率、內臟脂肪等級、細胞外水分、基礎代謝率、臀圍均較干預前降低(均P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預后，非高雄激素組骨骼肌重量、腰圍、腰臀比均較干預前降低(均P<0.05)，而高雄激素組以上指標在干預前后差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，且兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 高雄激素組與非高雄激素組減重干預前后身體成分的比較

3 討 論

已有研究表明，部分PCOS患者僅通過生活方式綜合干預就可獲得較好療效，不需要藥物干預治療[15]。在本研究中，51例肥胖或超重的PCOS患者，無論是否合并高雄激素血癥，胰島素抵抗及代謝綜合征均高發(fā)。因此“飲食+運動+生活行為”的生活方式干預應該作為肥胖或超重PCOS患者的基礎治療策略。

本研究中，非高雄激素組干預前的腰臀比大于高雄激素血癥組(P<0.05)，提示在體重、體質指數(shù)等指標具有可比性的前提下，合并高雄激素血癥的PCOS患者更容易出現(xiàn)腹部肥胖。這與既往的研究結論類似，即對于PCOS患者，雄激素水平與腹部脂肪堆積程度呈正比，合并高雄激素血癥的PCOS患者更容易發(fā)生腹部脂肪堆積，出現(xiàn)腹型肥胖[16]。我們發(fā)現(xiàn)，經過3個月的體重控制綜合管理，雖然高雄激素組的肥胖或超重PCOS患者的體重下降(P<0.05)，但是其干預前后的腰圍及腰臀比并無明顯變化(P>0.05)；而非高雄激素組的肥胖或超重PCOS患者干預后的體重、腰圍、腰臀比均下降(P<0.05)。這提示體重控制綜合管理對合并高雄激素血癥的肥胖或超重PCOS患者的腹型肥胖干預效果欠佳。對于PCOS患者，高雄激素、肥胖、胰島素抵抗、內分泌紊亂是一個互為因果的惡性循環(huán)，因此造成患者減重困難。高雄激素血癥能提高空腹狀態(tài)下的單核細胞糖敏感性，導致空腹血糖水平升高[17]；同時，合并高雄激素血癥的PCOS患者容易出現(xiàn)LDL、三酰甘油升高等脂代謝異常，促進腹部脂肪堆積；而腹部堆積的脂肪促進脂聯(lián)素、瘦素等脂肪因子及腫瘤壞死因子、白細胞介素6等炎癥因子的分泌，進一步誘導胰島素抵抗的發(fā)生[17]。高胰島素血癥、胰島素抵抗可使卵巢和腎上腺源的雄激素合成增加，同時肝臟中雄激素代謝減少，而且性激素結合球蛋白結合的雄激素減少，最終導致游離雄激素增加[12,18]；而高雄激素和胰島素抵抗可以誘發(fā)交感神經功能紊亂，促進慢性炎癥的發(fā)生，加重PCOS患者的臨床癥狀[17]。

綜上所述，雄激素水平可影響肥胖或超重PCOS患者行飲食控制+運動的體重綜合管理的效果，非高雄激素血癥患者行飲食控制+運動的體重綜合管理的效果要優(yōu)于合并高雄激素血癥的患者。因此，對于合并高雄激素血癥的肥胖或超重PCOS患者，研究者有必要針對其內分泌和脂代謝特征，進一步探索更有效的體重控制方式，從而降低其遠期糖尿病、心血管病并發(fā)癥的發(fā)生率。