黎 祺 張海英 葉 凡

[1 肇慶醫(yī)學高等專科學?？谇会t(yī)學院，廣東省肇慶市 526020，電子郵箱：Licy113@163.com；2 肇慶醫(yī)學高等?？茖W校附屬口腔醫(yī)院(肇慶市口腔醫(yī)院)國家級基層醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東省肇慶市 526020]

牙齦瘤是來源于牙周膜及頜骨牙槽突結(jié)締組織的炎性增生物或瘤樣病變，常見于牙齦乳頭部，可侵犯、破壞牙槽骨，最終導致牙齒松動移位，手術(shù)須同時拔除腫瘤波及的牙齒[1]。近年來高頻牙齦電凝刀在臨床上的廣泛使用，顯著地降低了牙齦瘤術(shù)后復發(fā)率，使牙齦瘤累及的牙齒免于拔除，但保留牙齒可因術(shù)后牙槽骨缺損、牙周附著喪失而出現(xiàn)牙周和牙髓病變，因此，如何提高牙齦瘤電切術(shù)后牙齦瘤累及牙齒的留體時間和使用效率是值得關(guān)注的問題。本研究探討采用Bio-Oss膠原骨聯(lián)合Bio-Gide膠原屏障膜行引導骨再生術(shù)修復牙齦瘤電切術(shù)后牙槽骨缺損的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月于肇慶醫(yī)學高等?？茖W校附屬口腔醫(yī)院就診的64例牙齦瘤患者作為研究對象。其中，男性9例，女性55例，年齡17～63(34.86±12.56)歲；牙齦瘤直徑1.0～2.5(1.48±0.32)cm；發(fā)病部位均為上頜，其中切牙區(qū)5例、尖牙區(qū)16例、前磨牙區(qū)39例、磨牙區(qū)4例；牙齦瘤位于牙列唇頰側(cè)59例、頰腭雙側(cè)5例。納入標準：(1)X線檢查顯示牙齦瘤附著牙位有牙槽骨吸收，但吸收程度均不超過牙根長度的1/2；(2)牙齦瘤累及牙齒無松動或移位，無牙髓病變；(3)口腔衛(wèi)生良好，無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標準：(1)牙齦瘤直徑<1 cm，有望經(jīng)非手術(shù)治療后消退；(2)口腔衛(wèi)生差，牙周病未得到有效的控制；(3)有糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病者；(4)妊娠期牙齦瘤。按完全隨機化方法將64例牙齦瘤患者分為研究組和對照組，各32例。兩組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)肇慶醫(yī)學高等?？茖W校附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，患者均對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 材料與器械 Bio-Oss膠原骨和Bio-Gide膠原屏障膜均購自瑞士蓋氏公司，Servotome高頻牙齦電凝刀購自法國賽特力公司，UltrasurgeryLed超聲骨刀購自桂林啄木鳥公司，Dassoul牙周塞治劑購自德國赫格凱嘉公司。

1.3 方法 所有患者術(shù)前均經(jīng)過規(guī)范化的牙周基礎(chǔ)治療。兩組均在常規(guī)消毒麻醉后采用高頻牙齦電凝刀沿牙齦瘤外2 mm完整切除牙齦瘤，對累及的牙周膜及牙間隙組織用電刀燒灼清除，超聲骨刀修整牙齦瘤壓迫處的牙槽骨，兩組均保留牙齦瘤累及的牙齒。研究組在牙根暴露處植入Bio-Oss膠原骨，并采用Bio-Gide膠原屏障膜完全覆蓋缺損區(qū)并縫合邊角固定，可部分外露于創(chuàng)面(見圖1)。對照組使用牙周塞制劑填塞牙根暴露處創(chuàng)面。全部患者均由同一名主治醫(yī)師完成手術(shù)，另兩名具有副高級職稱的醫(yī)師共同進行術(shù)后臨床評價，意見不一致時由另一名具有正高級職稱的醫(yī)師作最終評價。

圖1 引導骨再生術(shù)修復牙齦瘤切除后的牙槽骨缺損

1.4 評價指標 (1)于術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月，通過臨床口腔檢查評價兩組患者的牙髓敏感度(pulp sensitivity，PS)、牙松動度。PS評價標準：無冷熱刺激痛、自發(fā)痛和叩痛為P1，有冷熱刺激痛但無自發(fā)痛和叩痛為P2；有自發(fā)痛或叩痛，伴或不伴冷熱刺激痛為P3。牙松動度評價標準：無松動、傾斜和移位為T1；Ⅰ°～Ⅱ°松動(≤2 mm)，但無傾斜和移位為T2；Ⅲ°松動(>2 mm)或傾斜、移位為T3。(2)于術(shù)畢、術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月，通過臨床口腔檢查評價兩組患者的牙周附著喪失(periodontal attachment loss，PAL)情況，采用牙周喪失最嚴重位點的探診測量數(shù)據(jù)進行分析，PAL值越大說明牙周附著喪失越多；(3)于術(shù)前、術(shù)后12個月，通過X線檢查觀察術(shù)牙槽骨吸收的類型(水平型、垂直型、混合型)及牙槽骨形態(tài)變化。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以牙數(shù)表示，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以(x±s)表示，比較采用單因素方差分析或獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 牙齦瘤切除術(shù)后牙齒保留情況 研究組牙齦瘤術(shù)前累及牙齒47枚，對照組牙齦瘤術(shù)前累及牙齒42枚，兩組牙齦瘤切除術(shù)中對腫瘤累及的牙齒均予以保留，術(shù)畢檢查發(fā)現(xiàn)保留牙齒的鄰側(cè)、頰側(cè)均有不同程度的牙槽骨缺損，但無松動。術(shù)后1年所有患者均未見復發(fā)，并能配合隨訪和按時復診。

2.2 兩組PS情況的比較 術(shù)后1個月研究組P2有5枚，對照組P2有22枚，均予以脫敏治療。術(shù)后3、6、12個月，研究組P2減少、P1增多，一直未出現(xiàn)P3；而對照組P1持續(xù)遞減，P2、P3逐漸增多。術(shù)后1、3、6、12個月，兩組PS情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義，研究組改善情況優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組PS情況的比較(n)

2.3 兩組牙松動度情況的比較 術(shù)后1個月研究組T2有2枚，對照組T2有10枚，兩組T3均為0枚。術(shù)后3、6、12個月研究組T2均不超過2枚，不同時間點牙松動度的變化不大；而對照組T1持續(xù)遞減，T3呈遞增趨勢。術(shù)后1、3、6、12個月，兩組牙松動度情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義，研究組改善情況優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組牙松動度情況的比較(n)

2.4 兩組PAL比較 術(shù)畢和術(shù)后1、3、6、12個月，兩組PAL比較，差異均有統(tǒng)計學意義，研究組改善情況優(yōu)于對照組(均P<0.05)，研究組PAL隨時間推移差異無統(tǒng)計學意義，對照組PAL隨時間呈升高趨勢，牙周附著持續(xù)喪失。見表4。

表4 兩組PAL比較 (x±s，mm)

2.5 兩組牙槽骨影像學變化情況 研究組術(shù)后12個月內(nèi)牙槽骨穩(wěn)定，無明顯牙槽骨吸收現(xiàn)象，且個體間差異較小。而對照組術(shù)后12個月內(nèi)牙槽骨呈進展性吸收，其中85.71%(36/42)為垂直型和混合型吸收，吸收程度個體間差異較大。見圖2。

圖2 兩組手術(shù)前后牙槽骨變化

3 討 論

牙齦瘤是來源于牙周膜及頜骨牙槽突結(jié)締組織的炎性增生物或瘤樣病變，傳統(tǒng)手術(shù)因刀片不易徹底切除腫瘤而需同時拔除腫瘤波及的牙齒，而高頻牙齦電凝術(shù)的針刀極細，可深入牙周深處徹底燒灼清除瘤體組織，極大地降低了牙齦瘤術(shù)后復發(fā)率[1]。但術(shù)前瘤體的壓迫破壞和術(shù)中的骨修整，使保留的牙齒術(shù)后出現(xiàn)牙槽骨缺損，牙周附著水平下降，牙周組織承受咬合力的能力下降，咀嚼時咬合力和牙周支持力之間不平衡而產(chǎn)生繼發(fā)性牙合 創(chuàng)傷[2]。牙合 創(chuàng)傷可導致牙周膜成纖維細胞骨架結(jié)構(gòu)紊亂，加快牙周組織代謝與改建過程，導致骨小梁改建，牙槽骨進一步吸收[3]，形成惡性循環(huán)，最終牙齒松動脫落。這是傳統(tǒng)手術(shù)患者大多數(shù)牙齒由術(shù)后無松動(T1)逐漸向輕度松動(T2)、明顯松動或傾斜移位(T3)發(fā)展的根本原因，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，這種變化在傳統(tǒng)手術(shù)患者垂直型牙槽骨缺損中尤為顯著。

另一方面，牙周組織與牙髓組織的解剖結(jié)構(gòu)是相通的，除根尖孔、側(cè)支根管、副根管及無牙骨質(zhì)覆蓋的牙本質(zhì)小管相互連接外，尚有沙比纖維及細小血管、淋巴管等交通途徑，牙周炎致病菌可進一步感染牙髓進而引發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變[4-6]。部分重度牙周病患牙可能一直未出現(xiàn)明顯的牙髓炎癥狀，但實際上已存在不同程度的牙髓病變[7-8]。也有研究表明，牙合 創(chuàng)傷可造成牙根尖部位的牙周膜牙合 力不平衡，引起根尖孔處毛細血管微循環(huán)改變，導致牙髓血液循環(huán)障礙，形成創(chuàng)傷性牙髓炎[9]。本研究中，術(shù)后1個月研究組有5枚牙齒出現(xiàn)冷熱刺激痛(P2)，推測為術(shù)中電凝刀對牙齒的電刺激所致，經(jīng)脫敏治療后癥狀緩解，而對照組有22枚牙齒出現(xiàn)冷熱刺激痛(P2)，原因除了術(shù)中電刺激，還有牙槽骨缺損使牙根外露，由于缺乏有效的根面保護，隨著時間的推移，對照組有更多牙齒出現(xiàn)冷熱刺激痛(P2)，甚至牙髓持續(xù)充血，或?qū)е聞?chuàng)傷性、逆行性牙髓炎，出現(xiàn)自發(fā)痛或叩痛(P3)?？梢姡啦酃侨睋p導致的牙根外露，是導致牙齦瘤術(shù)后牙齒出現(xiàn)牙髓充血、感染、壞死的重要因素。

引導骨再生術(shù)采用植骨材料填塞骨缺損和引導新骨再生，并利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮和牙齦結(jié)締組織在愈合過程中向骨面生長，為增殖速度較慢的骨組織生長創(chuàng)造一個相對封閉的空間，從而在暴露的根面上形成新的牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)和牙周新附著[10]。植骨材料包括羥磷灰石、自體骨、同種異體骨、異種骨等，Bio-Oss是從小牛骨中提取的一種異種骨移植材料[11-13]，而本研究采用的Bio-Oss膠原骨是由90%的Bio-Oss松質(zhì)骨顆粒及10%的高純度去抗原豬源性膠原纖維組成，容易塑形并良好地貼合于受植區(qū)，支撐起骨缺損修復間隙，在促進新骨形成的同時還可作為新骨的支架，利于血管和骨細胞進入，形成致密骨組織[12-14]。但顆粒和膠原植入4～6周后會逐漸吸收，植骨區(qū)易受到上皮組織和結(jié)締組織的入侵干擾，需要屏障膜對不同組織進行有效分隔[15-16]。屏障膜包括鈦網(wǎng)膜、異種生物膜、可降解材料膜等[10]，本研究采用的Bio-Gide膠原屏障膜是源自豬的經(jīng)去抗原滅菌處理后的雙層膠原生物膜，它與創(chuàng)面良好貼合后，可阻止遷移速度較快、會干擾骨形成的上皮組織和結(jié)締組織進入骨缺損區(qū)，同時聚集遷移速度較慢的前體成骨細胞，并為毛細血管向骨缺損區(qū)侵入生長提供空間，促進毛細血管增生并與周圍血管吻合[15-16]。但單獨使用屏障膜誘導骨形成需要較長時間，此過程中易造成屏障膜變形或塌陷，需要植骨材料的支撐[10]。因此，引導骨再生術(shù)修復牙槽骨缺損需要聯(lián)用植骨材料和屏障膜。

研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用植骨材料和屏障膜兩種材料比使用單一材料更能提高骨質(zhì)缺損區(qū)的成骨質(zhì)量和成骨速度，促進牙齦上皮的爬行覆蓋和牙周新附著的形成，對牙槽骨缺損的修復有明顯的引導再生作用[12,17-18]。本研究中，研究組牙齦瘤切除后植入Bio-Oss膠原骨并覆蓋Bio-Gide膠原屏障膜，恢復了牙槽骨形態(tài)，PAL隨時間推移無顯著變化，說明在植入12個月內(nèi)可維持牙槽骨高度和牙周附著水平的穩(wěn)定。而對照組PAL隨時間推移，牙周附著持續(xù)喪失，原因是牙齦瘤切除后因缺乏有效的根面覆蓋，術(shù)后隨時間進展，以及繼發(fā)性牙合 創(chuàng)傷和牙髓牙周聯(lián)合病變的出現(xiàn)，保留牙齒的牙槽骨均呈進行性吸收，PAL持續(xù)加重。一般情況下，牙槽骨缺損越多，術(shù)后牙周、牙髓病變的發(fā)生率越高，此外，牙周、牙髓病變還與患者的口腔衛(wèi)生、咀嚼習慣、性別、年齡、全身疾病情況等因素有關(guān)[19-20]。

綜上所述，采用Bio-Oss膠原骨和Bio-Gide膠原屏障膜行引導骨再生術(shù)，能有效修復牙齦瘤電切術(shù)后的牙槽骨缺損，能有效修復牙周組織形態(tài)，改善牙周狀況，對保留牙齒發(fā)生牙周、牙髓病變起到積極的預防作用。