王 嵐 莫洪敏 鐘俊妍 張 鑫 于 江

(廣西桂林市人民醫(yī)院婦科，桂林市 541002，電子郵箱：65461420@qq.com)

宮頸癌是威脅女性健康的重要疾病。據(jù)2020全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，全球共有1 929.3萬例癌癥新發(fā)病例，442.9萬名女性死于惡性腫瘤，其中34.2萬名女性死于宮頸癌，為僅次于乳腺癌[1]。發(fā)展中國家的宮頸癌發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家(發(fā)病率分別為18.8/10萬和11.3/10萬 ，死亡率分別為12.4/10萬和5.2/10萬)；2020年，我國女性因?qū)m頸癌死亡5.9萬例，死亡率高于全球平均水平[1]。此外，宮頸癌的發(fā)病趨于年輕化，因此人們對宮頸癌的關(guān)注也在增加。由于宮頸腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移是一個(gè)演進(jìn)過程，從輕度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia ,CIN)發(fā)展至浸潤癌需要10年左右的時(shí)間[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)干預(yù) CIN可以顯著地降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

隨著薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)檢測的開展，以及HPV疫苗的接種，宮頸癌得以預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療，但目前我國宮頸癌的發(fā)病率和病死率仍在逐年增加[3]。農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源仍缺乏，醫(yī)療技術(shù)人員、病理學(xué)專家有限，導(dǎo)致宮頸癌篩查的開展受到影響。人工智能宮頸癌篩查系統(tǒng)(TruScreen)是利用探頭探測宮頸對光線的反射、吸收及電阻抗情況，將收集到的光電數(shù)據(jù)在數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行對比后進(jìn)行分子診斷。TruScreen具有無創(chuàng)無痛、操作簡單、實(shí)時(shí)報(bào)告檢查結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)，不依賴病理醫(yī)生，適用于貧困地區(qū)大樣本人群篩查。本研究以病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較TruScreen檢查、TruScreen檢查聯(lián)合陰道微生態(tài)檢測對宮頸病變(包括宮頸癌前病變和宮頸癌)的診斷效能，評價(jià)其作為宮頸癌篩查手段的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1～6月在我院婦科、產(chǎn)科、體檢中心就診并自愿行宮頸病變篩查的女性共有1 048例。納入標(biāo)準(zhǔn)：婦科檢查提示可疑宮頸病變且均行TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測及陰道鏡檢查的女性；均有性生活史；無急性生殖道炎癥；既往無宮頸手術(shù)史，既往無因CIN而行物理治療史，入組前3個(gè)月內(nèi)無宮頸治療(包括活檢)史；無子宮切除史；非妊娠期，非產(chǎn)后6月內(nèi)及月經(jīng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸涂片檢查后6周內(nèi)者；骨盆區(qū)域曾接受放射性治療者；正在或曾在5周內(nèi)接受化療者；患有光過敏疾病，或正在接受光動(dòng)力療法，或曾經(jīng)接觸過光敏劑者。最終納入322例女性，年齡18～65(38.7±8.05)歲。所有患者均對本研究知情同意，該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 TruScreen檢查：由副高職稱以上人員通過統(tǒng)一培訓(xùn)后使用為澳大利亞 Polartechnics有限公司的TruScreen系統(tǒng)，嚴(yán)格按照操作規(guī)范對篩查對象進(jìn)行檢測。每位患者至少采集15點(diǎn)，用套有一次性感應(yīng)器的手控器以正規(guī)技術(shù)操作進(jìn)行宮頸檢測。探測完畢后，即刻打印出結(jié)果并更換新的感應(yīng)器，宮頸探測所得信息自動(dòng)與TruScreen 數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對。檢測結(jié)果分為兩類，其中陰性指未發(fā)現(xiàn)宮頸異常細(xì)胞，陽性指發(fā)現(xiàn)異常宮頸異常細(xì)胞。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測：由本院婦科醫(yī)生用無菌干棉簽在受檢者宮頸口處取出分泌物，放置于標(biāo)本瓶中即時(shí)送本院檢驗(yàn)科，使用生殖道陰道微生態(tài)評價(jià)系統(tǒng)(山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司)檢測。檢測結(jié)果分兩類，其中陰性指細(xì)菌性陰道炎(bacterial vaginosis,BV)及唾液酸苷酶均正常；陽性指BV或唾液酸苷酶任意一項(xiàng)陽性。

1.2.3 陰道鏡檢查和活檢：由副高職稱醫(yī)師進(jìn)行陰道鏡檢查，如陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶則行活檢，陰道鏡陰性患者不行活檢。診斷包括：(1)病理學(xué)結(jié)果陰性，包括正常鱗狀上皮細(xì)胞、正常柱狀上皮細(xì)胞、宮頸慢性炎、HPV感染/濕疣 ；(2)病理學(xué)結(jié)果陽性，包括低級別CIN、高級別CIN、宮頸癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)形式表示。采用Kappa指數(shù)進(jìn)行一致性分析，其中Kappa指數(shù)>0.75 為一致性好，0.75≤Kappa指數(shù)≤0.4 為一致性較好，Kappa指數(shù)<0.4 為一致性差。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線并計(jì)算曲線下面積(area under the curve,AUC)以評估TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測以及兩者聯(lián)合檢查診斷宮頸病變的效能，其中0.50.9表示診斷價(jià)值較高，同時(shí)采用DeLong檢驗(yàn)比較不同指標(biāo)之間的AUC。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 322例女性TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測、陰道鏡和活檢結(jié)果 322例行宮頸癌篩查的女性中, 178例(55.3%) TruScreen檢查陽性，169例(52.5%)陰道微生態(tài)檢測陽性，163例(50.6%)上述兩種檢查均陽性。陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶并行活檢者共151例，其中在篩查現(xiàn)場直接行陰道鏡下宮頸活檢134例，召回行活檢17例，最終病理檢查陽性共85例(56.3%)，其中低級別CIN59例，高級別CIN23例，宮頸癌3例。

2.2 TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測及兩者聯(lián)合檢查與病理檢查對宮頸病變的診斷結(jié)果一致性。 151例行病理活檢患者的TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測結(jié)果見表1。診斷宮頸病變時(shí)，陰道微生態(tài)檢測結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較差(Kappa指數(shù)=0.361)，TruScreen檢查、兩者聯(lián)合檢查的結(jié)果與病理結(jié)果的一致性較好(Kappa指數(shù)=0.473、0.629)。

表1 151例行病理活檢患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果[n(%)]

2.2 TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測及兩者聯(lián)合檢查對宮頸病變的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測及兩者聯(lián)合檢查診斷宮頸病變的AUC分別為0.735[95%CI(0.664,0.807)，P=0.039]、0.682[95%CI(0.607,0.758)，P=0.001]、0.820[95%CI(0.759,0.881)，P=0.039]，靈敏度分別為78.8%、68.2%、77.6%，特異度分別為 68.2%、68.2%、86.4%。見圖1。兩者聯(lián)合檢查的AUC大于單純TruScreen檢查、陰道微生態(tài)檢測(z=-3.268,P=0.01;z=-4.609，P<0.001)，TruScreen檢查的AUC亦大于陰道微生態(tài)檢測(z=2.069，P=0.039)。

TruScreen檢查 陰道微生態(tài)檢測 兩者聯(lián)合檢查

3 討 論

傳統(tǒng)的宮頸癌篩查方法過于依賴病理科醫(yī)生，且我國經(jīng)濟(jì)相對落后地區(qū)的衛(wèi)生保健系統(tǒng)已經(jīng)超負(fù)荷，婦科醫(yī)生和病理科醫(yī)生短缺，因此其大范圍的推廣受到限制。TruScreen檢查則能很好地解決這個(gè)問題。TruScreen檢查是一種基于百萬數(shù)量級標(biāo)準(zhǔn)化組織病理學(xué)大數(shù)據(jù)樣本的人工智能宮頸癌篩查技術(shù)，其采用納米級的光電生物傳感器探測子宮頸，系統(tǒng)將反饋的新數(shù)據(jù)與已經(jīng)建立的百萬級標(biāo)準(zhǔn)化大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對，實(shí)時(shí)獲得結(jié)果，檢查過程無痛無創(chuàng)。TruScreen檢查與細(xì)胞學(xué)檢查不同之處在于，前者不僅可檢查表面上皮細(xì)胞,還可識別宮頸組織基底和基質(zhì)層，包括癌前病變出現(xiàn)的血液循環(huán)增加及細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的變化，因此 TruScreen檢查適用于原發(fā)性宮頸癌的篩選。此外，TruScreen易于操作，易于被女性所接受[4]。

已有較多學(xué)者針對TruScreen檢查診斷宮頸病變的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究。Yang 等[5]研究發(fā)現(xiàn)TruScreen檢查診斷宮頸癌的靈敏度為76%，特異性為69%，AUC為0.786，其診斷準(zhǔn)確性呈中等水平。另有研究表明，針對高級別上皮內(nèi)病變的診斷，TruScreen檢查的敏感性較低(43%)，但特異性較高(92%)，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為60%、85%[6]。國內(nèi)外多位學(xué)者認(rèn)為，TruScreen在篩查宮頸癌方面為相對有效，適用于發(fā)展中國家地區(qū)[7-10]。本研究中，TruScreen檢查診斷宮頸病變(包括宮頸癌前病變和宮頸癌)的AUC為0.735，提示其具有一定的診斷效能，可作為一種宮頸癌早期篩查技術(shù)，且其具有對操作醫(yī)生水平要求較少、即時(shí)、有效的特點(diǎn)，易于開展和推廣。

最近研究表明，宮頸病變和陰道微環(huán)境之間存在關(guān)聯(lián)[11]。陰道微生物群可分為5種主要的群落狀態(tài)類型(community-state type,CST)，其中CSTⅠ、Ⅱ、Ⅲ型以乳酸菌為主。陰道乳酸菌通過產(chǎn)生乳酸，附著在黏膜形成屏障，防止致病性感染。BV與不良健康結(jié)果相關(guān)，而引起B(yǎng)V的病原菌屬于CST Ⅳ型，易引起HPV感染[12]。de Castro-Sobrinho等[13]對211例BV患者的宮頸樣本進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)環(huán)境可影響宮頸癌的自然病程，去除混雜因素后BV與宮頸腫瘤的發(fā)生仍有顯著的獨(dú)立相關(guān)性。目前較多的研究表明，宮頸菌群異常后陰道微生態(tài)平衡紊亂與宮頸病理變化存在相關(guān)性，可影響宮頸癌進(jìn)展[14-16]。但本研究結(jié)果顯示，診斷宮頸病變時(shí)，陰道微生態(tài)檢測結(jié)果與病理檢查結(jié)果的一致性較差(Kappa指數(shù)=0.361)，且AUC僅為0.682，診斷效能較低，因此，其尚不能單獨(dú)作為宮頸癌篩查的手段，今后還需要深入的研究來明確陰道微生態(tài)檢測在宮頸癌篩查中的作用。本研究進(jìn)一步分析TruScreen檢查聯(lián)合陰道微生態(tài)檢測診斷宮頸病變的效能，結(jié)果顯示其與病理檢查結(jié)果的一致性較好(Kappa指數(shù)=0.629)，ROC曲線分析提示其AUC達(dá)0.820，大于TruScreen檢查和陰道微生態(tài)單獨(dú)檢測的AUC(P<0.05)。這表明TruScreen檢查聯(lián)合陰道微生態(tài)系統(tǒng)檢測可提高診斷宮頸病變的準(zhǔn)確性，在宮頸癌篩查中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

總之，TruScreen檢查對宮頸病變具有一定的診斷效能，可作為一種宮頸癌早期篩查技術(shù)，其聯(lián)合陰道微生態(tài)檢測進(jìn)行診斷可以提高宮頸病變的診斷效能，更有利于宮頸癌的早期篩查。