程衛(wèi)東，劉駿逸,李朝暉

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

Lisfranc關(guān)節(jié)即跖跗關(guān)節(jié)，廣義的Lisfranc損傷包括Lisfranc骨折和Lisfranc韌帶損傷。單純Lisfranc韌帶損傷臨床相對(duì)少見，多由低能量暴力所致，常見于男性患者[1-2]。單純Lisfranc韌帶損傷較Lisfranc骨折的預(yù)后差，臨床多采用螺釘固定等手術(shù)方法治療，但是需要二次手術(shù)取出螺釘，且螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。TightRope鋼板內(nèi)固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，但目前相關(guān)報(bào)道較為少見。2017年9月至2019年9月，我們采用TightRope鋼板內(nèi)固定治療單純Lisfranc韌帶損傷患者16例，并對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組16例，男13例、女3例。年齡20～66歲，中位數(shù)39歲。均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的單純Lisfranc韌帶損傷患者，其中左側(cè)6例、右側(cè)10例。按照Lisfranc損傷的Nunley分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，均為Ⅱ級(jí)。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷11例，交通事故傷2例，其他傷3例。均不合并足部畸形、骨折或神經(jīng)血管損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間4～15 d，中位數(shù)6 d。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1手術(shù)方法 采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。先于內(nèi)側(cè)楔骨跖面做一長約2 cm的縱形切口，再于第二跖骨背面外側(cè)緣做一長3～4 cm的縱形切口，依次切開，顯露Lisfranc關(guān)節(jié)，清理嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗輔助復(fù)位Lisfranc關(guān)節(jié)，并將2個(gè)鉗嘴彎鉤分別置于內(nèi)側(cè)楔骨跖面和第二跖骨背面外側(cè)緣維持復(fù)位狀態(tài)。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位效果滿意后，沿Lisfranc韌帶由內(nèi)側(cè)楔骨向第二跖骨基底部置入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置滿意后采用空心鉆建立骨隧道。在導(dǎo)針輔助下將TightRope鋼板長條形的一端穿過骨隧道，圓形的一端留置于內(nèi)側(cè)楔骨表面。由第二跖骨背面外側(cè)切口處拉出長條形鋼板并將其翻轉(zhuǎn)，使其緊貼第二跖骨背側(cè)骨皮質(zhì)。拉緊TightRope鋼板上的袢線，打結(jié)固定。常規(guī)沖洗后縫合切口。

2.1.2術(shù)后處理 術(shù)后采用短腿石膏托將患足固定于中立位4周，4周后根據(jù)患者恢復(fù)情況開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后6周患肢避免負(fù)重，術(shù)后 7～12周練習(xí)扶雙拐行走，12周后練習(xí)棄拐行走。囑患者定期來院復(fù)查。

2.2 臨床療效及安全性評(píng)價(jià)方法拍攝雙側(cè)足部負(fù)重正位X線片，測(cè)量并比較患側(cè)與健側(cè)Lisfranc關(guān)節(jié)間隙。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患足疼痛程度，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)綜合療效。術(shù)后隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～14個(gè)月，中位數(shù)12個(gè)月。1例患者出現(xiàn)軟組織激惹癥狀，術(shù)后14個(gè)月取出內(nèi)固定物后癥狀消失。Lisfranc關(guān)節(jié)間隙，術(shù)前患側(cè)大于健側(cè)2～4 mm，中位數(shù)3 mm；術(shù)后6個(gè)月患側(cè)大于健側(cè)0～2 mm，中位數(shù)1 mm；術(shù)后12個(gè)月患側(cè)大于健側(cè)0～2 mm，中位數(shù)1 mm?；甲闾弁碫AS評(píng)分，術(shù)前3～9分，中位數(shù)7分；術(shù)后6個(gè)月1～8分，中位數(shù)4分；術(shù)后12個(gè)月0～6分，中位數(shù)2分。AOFAS中足評(píng)分，術(shù)前28～65分，中位數(shù)44分；術(shù)后6個(gè)月45～91分，中位數(shù)74分；術(shù)后12個(gè)月71～99分，中位數(shù)84分。至末次隨訪時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、切口感染、下肢深靜脈血栓及內(nèi)固定鋼板移位等并發(fā)癥。典型病例X線片見圖1。

圖1 單純Lisfranc韌帶損傷TightRope鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討 論

Lisfranc損傷可由直接或間接暴力所致，其中單純Lisfranc韌帶損傷多由低能量暴力所致，表現(xiàn)為第一與第二跖骨間的輕度分離，臨床容易漏診或誤診[5-7]。單純Lisfranc韌帶損傷治療不當(dāng)或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，引起中足持續(xù)性疼痛，甚至無法正常行走[8-10]。因此，單純Lisfranc韌帶損傷的早期診斷和治療至關(guān)重要。Lisfranc關(guān)節(jié)是構(gòu)成足弓的重要結(jié)構(gòu)，單純Lisfranc韌帶損傷多采用切開內(nèi)固定術(shù)治療，可以維持足弓結(jié)構(gòu)，有利于減輕疼痛癥狀、降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。

Lisfranc損傷的治療方式較多，常用的有克氏針、螺釘或鋼板固定等[14-15]。單純Lisfranc韌帶損傷的最佳治療方式目前尚存在爭議，采用螺釘跨關(guān)節(jié)固定較克氏針固定堅(jiān)固，但術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；采用鋼板跨關(guān)節(jié)固定，有利于恢復(fù)患足的生物力學(xué)穩(wěn)定性；但螺釘或鋼板固定均需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，且存在內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。研究發(fā)現(xiàn)，絕對(duì)的堅(jiān)強(qiáng)固定不利于損傷韌帶的修復(fù)[17-18]。堅(jiān)強(qiáng)固定Lisfranc關(guān)節(jié)，容易限制中足內(nèi)側(cè)柱的活動(dòng)，可增加內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，采用金屬內(nèi)固定物堅(jiān)強(qiáng)固定Lisfranc關(guān)節(jié)還存在切口不愈合及軟組織激惹等問題[19]。因此，若采用堅(jiān)強(qiáng)固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，應(yīng)注意把握取出內(nèi)固定物的時(shí)機(jī)，避免過早取出導(dǎo)致關(guān)節(jié)再次脫位、過晚取出影響患足運(yùn)動(dòng)功能[20]。

為了克服堅(jiān)強(qiáng)固定治療韌帶損傷的缺點(diǎn)，彈性固定技術(shù)逐漸得到發(fā)展。彈性固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，既往采用的是腓骨長肌或腘繩肌自體肌腱移植重建，現(xiàn)在多采用InternalBrace纖維繩和TightRope鋼板等，這些新型彈性固定材料具有軟組織創(chuàng)傷小、符合生物力學(xué)固定原則等優(yōu)點(diǎn)[21-22]。

本組1例出現(xiàn)軟組織激惹癥狀，術(shù)后14個(gè)月取出內(nèi)固定物后癥狀消失，未出現(xiàn)復(fù)位丟失。我們認(rèn)為，造成軟組織激惹的原因是骨隧道偏移，并未靠近第二跖骨基底部，致使長條形鋼板無法完全緊貼骨皮質(zhì)。TightRope鋼板長條形的一端應(yīng)盡量平行于第二跖骨放置，避免第二跖骨因應(yīng)力不均而出現(xiàn)鋼板陷入骨質(zhì)。

本組患者治療結(jié)果顯示，TightRope鋼板內(nèi)固定治療單純Lisfranc韌帶損傷，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙、減輕患足疼痛、改善患足功能，且安全性高。