張磊，王新衛(wèi)，陳雨聲，繩景亞，陳江非，郭再冉

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.河南科技大學第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471099)

大面積軟組織缺損是骨科臨床中常見的難題[1]，其中感染性大面積軟組織缺損常合并骨折、骨髓炎等，處理更為棘手[2]。臨床上常采用皮膚移植、皮瓣轉移等方法進行處理，但存在供區(qū)與受區(qū)組織量不對等、二次傷害、多次手術等問題。近年來有關皮膚牽拉技術的報道較多，但鮮有采用該方法修復復雜軟組織缺損的報道。2016年1月至2019年12月，我們采用牽拉再生技術治療下肢復雜軟組織缺損，現(xiàn)將相關情況總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組26例，均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的下肢復雜軟組織缺損患者。男24例，女2例。年齡14～61歲，中位數(shù)37歲。高處墜落傷2例，摔傷11例，交通事故傷 6例，砸傷5例，扭傷1例，燙傷1例。單純軟組織感染缺損1例，其余25例均合并骨感染、肌腱外露等；小腿軟組織缺損25例，足跟軟組織缺損1例；軟組織缺損范圍4.5 cm×4 cm至22 cm×17 cm。此次入院前曾行骨折復位固定、感染擴創(chuàng)、軟組織覆蓋等手術1～8次，中位數(shù)4次。

1.2 納入標準①皮膚或軟組織缺損難以直接縫合；②不接受皮瓣移植治療；③年齡14～70歲[1]；④同意采用牽拉再生技術治療。

1.3 排除標準①合并糖尿病，經(jīng)規(guī)范胰島素治療仍不能滿足外科手術要求者；②合并真菌感染性皮膚病、患肢嚴重靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎者；③癌癥骨轉移或全身轉移者；④大面積皮膚脫套傷伴急性感染者；⑤合并精神疾病者。

2 方 法

術前根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，靜脈聯(lián)合應用抗生素3～5 d。創(chuàng)面感染嚴重者，早期清創(chuàng)，使用閉式?jīng)_洗VSD等技術治療，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織、腫脹消退后進行軟組織牽拉。

對肌腱外露、骨外露的軟組織缺損應用單純皮膚牽拉。在距創(chuàng)緣1～1.5 cm，與創(chuàng)面縱軸平行，于真皮下置入直徑1.5～2 mm克氏針(克氏針長度稍大于創(chuàng)面縱軸)，克氏針間斷穿出皮膚外，間距1.5～3 cm，針尾折彎留置。調(diào)整牽引力為3 kg左右，以凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，鎖定外固定。每2 h觀察1次皮膚血運情況，如出現(xiàn)血運不佳，需減小牽引力。術后48～72 h后，每天調(diào)整外固定螺母2～4次，保證牽引力維持在3 kg。

對合并脛骨缺損，且軟組織缺損大于骨缺損者，在骨運輸同時行復合軟組織牽拉。利用已有的外固定架，配合以外固定組件組裝的鉤狀皮膚牽拉器(圖1)，將小腿外側軟組織(包括皮膚、皮下肌肉)橫向牽拉，完成脛前及內(nèi)側的軟組織覆蓋。每天牽拉 1～2 mm，分4次完成。

圖1 鉤狀皮膚牽拉器外觀圖

對張力較大部位(如足底)軟組織缺損者，采用復合軟組織牽拉。在軟組織較厚的區(qū)域直接置入鉤狀牽拉固定針進行牽拉，足底部則采用平行雙針置入皮下進行牽拉(雙針間隔2～3 cm)。此類患者均需采用固定于骨的外固定裝置。術后48～72 h后開始牽拉，每天牽拉1～2 mm，分4次完成；足底皮膚張力大，早期每天牽拉2 mm，10～14 d后根據(jù)皮膚情況改為每天1 mm；如出現(xiàn)固定針脫落，可多次置針。

術后序貫使用抗生素10～14 d。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥，每周2～3次，局部覆蓋凡士林紗布。創(chuàng)面對合無張力或張力較小時，可通過二期縫合縮短創(chuàng)面愈合時間。

3 結 果

26例患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，中位數(shù)8個月。軟組織覆蓋創(chuàng)面時間7～45 d，中位數(shù) 31 d。20例完成牽拉后間斷縫合；5例未縫合，自行愈合；1例燙傷后創(chuàng)面長期潰瘍患者，因牽拉過程中疼痛劇烈，創(chuàng)面縮小約50%后放棄牽拉，植皮后痊愈。3例因牽拉過程中固定針撕脫再次置針。所有患者創(chuàng)面修復后皮膚彈性存在、瘢痕柔軟、感覺存在，局部遺留少許色素沉著，均未發(fā)生鄰近關節(jié)功能障礙。典型病例圖片見圖2至圖4。

圖2 病例1治療前后圖片

圖3 病例2治療前后圖片

圖4 病例3治療前后圖片

4 討 論

Ilizarov教授于20世紀60年代提出張力-應力法則，即以緩慢的張力作用于組織可使組織活躍再生，且再生組織的生長方式與原組織相同[3]。該技術被廣泛應用于矯形外科及骨科，發(fā)展日趨成熟[4-5]。目前，應用牽拉再生技術使骨缺損完全再生已被證實[6-7]，但軟組織的變化則較難控制，應用該技術治療軟組織缺損的報道也較少[8]。

1987年Stevenson等[9]提出軟組織缺損修復的 3個基本原則，即有感覺、穩(wěn)定性好、外觀滿意。對于軟組織缺損，臨床多使用皮片或皮瓣移植技術治療。皮片移植操作簡單，但移植后易出現(xiàn)瘢痕攣縮、色素沉著等問題；皮瓣技術常作為創(chuàng)面條件差的軟組織缺損的首選治療方法，但對手術設計、操作及術后監(jiān)測等要求較高。對于足底負重區(qū)、跨越骨嵴等特殊部位的軟組織缺損，皮瓣或皮片移植始終不能解決耐磨性、感覺及美觀等問題[10]。整形外科的皮膚擴展器應用廣泛，具有操作簡便、損傷小等優(yōu)勢[11-12]，但不適合合并骨感染的軟組織缺損的治療。我們在臨床應用Iilzarov技術處理骨缺損的過程中發(fā)現(xiàn)，感染的軟組織可伴隨骨牽拉再生，最終同時完成骨和軟組織缺損的治療。所以我們推測應用牽拉再生技術處理復雜軟組織缺損，得到同源、具備感覺神經(jīng)支配的原位再生組織是可行的。

有研究表明，在保證皮緣血供的情況下，牽拉不會導致穿針部位纖維斷裂[13]。因此進行軟組織牽拉時牽引力的大小，應以皮緣血運情況及患者的疼痛耐受程度為標準。對于脛骨嵴、肌腱外露的軟組織缺損患者，行皮膚牽拉時牽拉力宜維持在3 kg[14]。對于軟組織缺損小于骨缺損的創(chuàng)面，傳統(tǒng)的皮瓣移植、封閉負壓引流、開放換藥等方式可以實現(xiàn)創(chuàng)面覆蓋[15]，也可通過Ilizarov技術在骨運輸過程中自行完成軟組織覆蓋[16-17]。對于軟組織缺損大于骨缺損、骨缺損長度較大，不能一期使用短縮-延長技術的患者多使用Ilizarov技術聯(lián)合皮瓣移植修復[18-19]。根據(jù)我們的臨床實踐，在骨運輸?shù)耐瑫r進行軟組織牽拉再生時，軟組織既可以橫向牽拉，也可以縱向牽拉。另外，足底皮膚結構特殊，質地堅硬、耐磨、滑動性小，對該部位缺損的修復存在爭議。皮瓣修復出現(xiàn)的臃腫、耐磨性差、外觀不佳、感覺差、技術難度高等問題不易解決[20-21]；受到推崇的足底內(nèi)側皮瓣[22]，切取、修復范圍有限。以往應用牽拉技術治療足跟部軟組織缺損被視為禁忌證或相對禁忌證，鮮有相關報道[23-24]。考慮到足底的特殊結構，我們在臨床應用牽拉技術治療足跟部軟組織缺損時，將牽拉的克氏針置于筋膜層，并雙排置針，以免出現(xiàn)置針部位皮膚糜爛、脫針等情況。

應用牽拉再生技術治療下肢復雜軟組織缺損應注意以下問題：①牽引速度或牽引力應根據(jù)患者情況確定，總的原則是安全、有效、逐步覆蓋創(chuàng)面。對于進行皮膚牽拉的患者，牽引力2～3 kg較為合適；對于進行復合組織牽拉的患者，以每天1～2 mm的速度緩慢牽拉較為合適。②牽引過程中出現(xiàn)皮膚糜爛、脫針等情況，多為牽拉力或速度不合適，導致局部張力過大，影響血供造成的。出現(xiàn)上述情況后可暫停牽拉或放松牽拉螺母減輕張力，待腫脹、糜爛改善后再次置針。③牽拉需盡量在同一平面內(nèi)進行，不可同時平行于縱軸和橫軸牽拉，以免造成牽拉區(qū)軟組織受力不均、扭曲、互相牽制等情況。④早期清創(chuàng)及簡單的創(chuàng)面覆蓋(游離植皮)可以有效控制感染，且有利于創(chuàng)面消腫。⑤用于牽拉的克氏針直徑以1.5～2 mm為宜，針尾需折彎，以便于調(diào)整牽拉角度和著力點。⑥應盡可能通過牽拉獲得較多的再生組織，以便縫合后一期愈合。⑦臨床應用時應嚴格掌握適應證和禁忌證。

從我們前期臨床應用的情況來看，該技術目前適用于以下情況：①原缺損部位皮膚角質厚、移動性不佳，但需提供耐磨、有神經(jīng)支配、外觀基本正常的皮膚的軟組織缺損(如足底創(chuàng)面)；②合并骨缺損的軟組織缺損，軟組織缺損小于或大于骨缺損均可；③局部軟組織張力過大，不能直接縫合的軟組織缺損；④骨或肌腱裸露，但血供仍存在的軟組織缺損；⑤創(chuàng)面巨大，難以找到合適供區(qū)進行皮片或皮瓣移植的軟組織缺損；⑥感染穩(wěn)定的創(chuàng)面。該方法的禁忌證包括：①創(chuàng)底無血供(如創(chuàng)面有內(nèi)植物、大面積腱性結構外露等)、骨質壞死風險高、有大量滲出及炎癥控制不佳的軟組織缺損；②創(chuàng)面軟組織粘連嚴重的軟組織缺損；③創(chuàng)面存在急性感染、水腫的軟組織缺損或脫套傷造成的軟組織缺損；④合并糖尿病、皮膚癌、真菌性皮膚病、嚴重靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎者；⑤年齡>70歲者；⑥關節(jié)活動部位等功能區(qū)軟組織缺損。

本組患者的治療結果提示，應用牽拉再生技術可以有效修復臨床常見的多種下肢復雜軟組織缺損，安全性較高。但由于納入病例較少，應用該技術治療下肢復雜軟組織缺損的療效和安全性還有待進一步觀察，其適應證和禁忌證也有待進一步完善。