張磊，王新衛(wèi)，陳雨聲，繩景亞，陳江非，郭再冉

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471099)

大面積軟組織缺損是骨科臨床中常見的難題[1]，其中感染性大面積軟組織缺損常合并骨折、骨髓炎等，處理更為棘手[2]。臨床上常采用皮膚移植、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法進行處理，但存在供區(qū)與受區(qū)組織量不對等、二次傷害、多次手術(shù)等問題。近年來有關(guān)皮膚牽拉技術(shù)的報道較多，但鮮有采用該方法修復(fù)復(fù)雜軟組織缺損的報道。2016年1月至2019年12月，我們采用牽拉再生技術(shù)治療下肢復(fù)雜軟組織缺損，現(xiàn)將相關(guān)情況總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組26例，均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的下肢復(fù)雜軟組織缺損患者。男24例，女2例。年齡14～61歲，中位數(shù)37歲。高處墜落傷2例，摔傷11例，交通事故傷 6例，砸傷5例，扭傷1例，燙傷1例。單純軟組織感染缺損1例，其余25例均合并骨感染、肌腱外露等；小腿軟組織缺損25例，足跟軟組織缺損1例；軟組織缺損范圍4.5 cm×4 cm至22 cm×17 cm。此次入院前曾行骨折復(fù)位固定、感染擴創(chuàng)、軟組織覆蓋等手術(shù)1～8次，中位數(shù)4次。

1.2 納入標準①皮膚或軟組織缺損難以直接縫合；②不接受皮瓣移植治療；③年齡14～70歲[1]；④同意采用牽拉再生技術(shù)治療。

1.3 排除標準①合并糖尿病，經(jīng)規(guī)范胰島素治療仍不能滿足外科手術(shù)要求者；②合并真菌感染性皮膚病、患肢嚴重靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎者；③癌癥骨轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移者；④大面積皮膚脫套傷伴急性感染者；⑤合并精神疾病者。

2 方 法

術(shù)前根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，靜脈聯(lián)合應(yīng)用抗生素3～5 d。創(chuàng)面感染嚴重者，早期清創(chuàng)，使用閉式?jīng)_洗VSD等技術(shù)治療，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織、腫脹消退后進行軟組織牽拉。

對肌腱外露、骨外露的軟組織缺損應(yīng)用單純皮膚牽拉。在距創(chuàng)緣1～1.5 cm，與創(chuàng)面縱軸平行，于真皮下置入直徑1.5～2 mm克氏針(克氏針長度稍大于創(chuàng)面縱軸)，克氏針間斷穿出皮膚外，間距1.5～3 cm，針尾折彎留置。調(diào)整牽引力為3 kg左右，以凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，鎖定外固定。每2 h觀察1次皮膚血運情況，如出現(xiàn)血運不佳，需減小牽引力。術(shù)后48～72 h后，每天調(diào)整外固定螺母2～4次，保證牽引力維持在3 kg。

對合并脛骨缺損，且軟組織缺損大于骨缺損者，在骨運輸同時行復(fù)合軟組織牽拉。利用已有的外固定架，配合以外固定組件組裝的鉤狀皮膚牽拉器(圖1)，將小腿外側(cè)軟組織(包括皮膚、皮下肌肉)橫向牽拉，完成脛前及內(nèi)側(cè)的軟組織覆蓋。每天牽拉 1～2 mm，分4次完成。

圖1 鉤狀皮膚牽拉器外觀圖

對張力較大部位(如足底)軟組織缺損者，采用復(fù)合軟組織牽拉。在軟組織較厚的區(qū)域直接置入鉤狀牽拉固定針進行牽拉，足底部則采用平行雙針置入皮下進行牽拉(雙針間隔2～3 cm)。此類患者均需采用固定于骨的外固定裝置。術(shù)后48～72 h后開始牽拉，每天牽拉1～2 mm，分4次完成；足底皮膚張力大，早期每天牽拉2 mm，10～14 d后根據(jù)皮膚情況改為每天1 mm；如出現(xiàn)固定針脫落，可多次置針。

術(shù)后序貫使用抗生素10～14 d。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況換藥，每周2～3次，局部覆蓋凡士林紗布。創(chuàng)面對合無張力或張力較小時，可通過二期縫合縮短創(chuàng)面愈合時間。

3 結(jié) 果

26例患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，中位數(shù)8個月。軟組織覆蓋創(chuàng)面時間7～45 d，中位數(shù) 31 d。20例完成牽拉后間斷縫合；5例未縫合，自行愈合；1例燙傷后創(chuàng)面長期潰瘍患者，因牽拉過程中疼痛劇烈，創(chuàng)面縮小約50%后放棄牽拉，植皮后痊愈。3例因牽拉過程中固定針撕脫再次置針。所有患者創(chuàng)面修復(fù)后皮膚彈性存在、瘢痕柔軟、感覺存在，局部遺留少許色素沉著，均未發(fā)生鄰近關(guān)節(jié)功能障礙。典型病例圖片見圖2至圖4。

圖2 病例1治療前后圖片

圖3 病例2治療前后圖片

圖4 病例3治療前后圖片

4 討 論

Ilizarov教授于20世紀60年代提出張力-應(yīng)力法則，即以緩慢的張力作用于組織可使組織活躍再生，且再生組織的生長方式與原組織相同[3]。該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于矯形外科及骨科，發(fā)展日趨成熟[4-5]。目前，應(yīng)用牽拉再生技術(shù)使骨缺損完全再生已被證實[6-7]，但軟組織的變化則較難控制，應(yīng)用該技術(shù)治療軟組織缺損的報道也較少[8]。

1987年Stevenson等[9]提出軟組織缺損修復(fù)的 3個基本原則，即有感覺、穩(wěn)定性好、外觀滿意。對于軟組織缺損，臨床多使用皮片或皮瓣移植技術(shù)治療。皮片移植操作簡單，但移植后易出現(xiàn)瘢痕攣縮、色素沉著等問題；皮瓣技術(shù)常作為創(chuàng)面條件差的軟組織缺損的首選治療方法，但對手術(shù)設(shè)計、操作及術(shù)后監(jiān)測等要求較高。對于足底負重區(qū)、跨越骨嵴等特殊部位的軟組織缺損，皮瓣或皮片移植始終不能解決耐磨性、感覺及美觀等問題[10]。整形外科的皮膚擴展器應(yīng)用廣泛，具有操作簡便、損傷小等優(yōu)勢[11-12]，但不適合合并骨感染的軟組織缺損的治療。我們在臨床應(yīng)用Iilzarov技術(shù)處理骨缺損的過程中發(fā)現(xiàn)，感染的軟組織可伴隨骨牽拉再生，最終同時完成骨和軟組織缺損的治療。所以我們推測應(yīng)用牽拉再生技術(shù)處理復(fù)雜軟組織缺損，得到同源、具備感覺神經(jīng)支配的原位再生組織是可行的。

有研究表明，在保證皮緣血供的情況下，牽拉不會導(dǎo)致穿針部位纖維斷裂[13]。因此進行軟組織牽拉時牽引力的大小，應(yīng)以皮緣血運情況及患者的疼痛耐受程度為標準。對于脛骨嵴、肌腱外露的軟組織缺損患者，行皮膚牽拉時牽拉力宜維持在3 kg[14]。對于軟組織缺損小于骨缺損的創(chuàng)面，傳統(tǒng)的皮瓣移植、封閉負壓引流、開放換藥等方式可以實現(xiàn)創(chuàng)面覆蓋[15]，也可通過Ilizarov技術(shù)在骨運輸過程中自行完成軟組織覆蓋[16-17]。對于軟組織缺損大于骨缺損、骨缺損長度較大，不能一期使用短縮-延長技術(shù)的患者多使用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)[18-19]。根據(jù)我們的臨床實踐，在骨運輸?shù)耐瑫r進行軟組織牽拉再生時，軟組織既可以橫向牽拉，也可以縱向牽拉。另外，足底皮膚結(jié)構(gòu)特殊，質(zhì)地堅硬、耐磨、滑動性小，對該部位缺損的修復(fù)存在爭議。皮瓣修復(fù)出現(xiàn)的臃腫、耐磨性差、外觀不佳、感覺差、技術(shù)難度高等問題不易解決[20-21]；受到推崇的足底內(nèi)側(cè)皮瓣[22]，切取、修復(fù)范圍有限。以往應(yīng)用牽拉技術(shù)治療足跟部軟組織缺損被視為禁忌證或相對禁忌證，鮮有相關(guān)報道[23-24]?？紤]到足底的特殊結(jié)構(gòu)，我們在臨床應(yīng)用牽拉技術(shù)治療足跟部軟組織缺損時，將牽拉的克氏針置于筋膜層，并雙排置針，以免出現(xiàn)置針部位皮膚糜爛、脫針等情況。

應(yīng)用牽拉再生技術(shù)治療下肢復(fù)雜軟組織缺損應(yīng)注意以下問題：①牽引速度或牽引力應(yīng)根據(jù)患者情況確定，總的原則是安全、有效、逐步覆蓋創(chuàng)面。對于進行皮膚牽拉的患者，牽引力2～3 kg較為合適；對于進行復(fù)合組織牽拉的患者，以每天1～2 mm的速度緩慢牽拉較為合適。②牽引過程中出現(xiàn)皮膚糜爛、脫針等情況，多為牽拉力或速度不合適，導(dǎo)致局部張力過大，影響血供造成的。出現(xiàn)上述情況后可暫停牽拉或放松牽拉螺母減輕張力，待腫脹、糜爛改善后再次置針。③牽拉需盡量在同一平面內(nèi)進行，不可同時平行于縱軸和橫軸牽拉，以免造成牽拉區(qū)軟組織受力不均、扭曲、互相牽制等情況。④早期清創(chuàng)及簡單的創(chuàng)面覆蓋(游離植皮)可以有效控制感染，且有利于創(chuàng)面消腫。⑤用于牽拉的克氏針直徑以1.5～2 mm為宜，針尾需折彎，以便于調(diào)整牽拉角度和著力點。⑥應(yīng)盡可能通過牽拉獲得較多的再生組織，以便縫合后一期愈合。⑦臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

從我們前期臨床應(yīng)用的情況來看，該技術(shù)目前適用于以下情況：①原缺損部位皮膚角質(zhì)厚、移動性不佳，但需提供耐磨、有神經(jīng)支配、外觀基本正常的皮膚的軟組織缺損(如足底創(chuàng)面)；②合并骨缺損的軟組織缺損，軟組織缺損小于或大于骨缺損均可；③局部軟組織張力過大，不能直接縫合的軟組織缺損；④骨或肌腱裸露，但血供仍存在的軟組織缺損；⑤創(chuàng)面巨大，難以找到合適供區(qū)進行皮片或皮瓣移植的軟組織缺損；⑥感染穩(wěn)定的創(chuàng)面。該方法的禁忌證包括：①創(chuàng)底無血供(如創(chuàng)面有內(nèi)植物、大面積腱性結(jié)構(gòu)外露等)、骨質(zhì)壞死風險高、有大量滲出及炎癥控制不佳的軟組織缺損；②創(chuàng)面軟組織粘連嚴重的軟組織缺損；③創(chuàng)面存在急性感染、水腫的軟組織缺損或脫套傷造成的軟組織缺損；④合并糖尿病、皮膚癌、真菌性皮膚病、嚴重靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎者；⑤年齡>70歲者；⑥關(guān)節(jié)活動部位等功能區(qū)軟組織缺損。

本組患者的治療結(jié)果提示，應(yīng)用牽拉再生技術(shù)可以有效修復(fù)臨床常見的多種下肢復(fù)雜軟組織缺損，安全性較高。但由于納入病例較少，應(yīng)用該技術(shù)治療下肢復(fù)雜軟組織缺損的療效和安全性還有待進一步觀察，其適應(yīng)證和禁忌證也有待進一步完善。