陳犖，顧圣華，章培峰，周建烽

(諸暨市第二人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311811)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是骨科常見病，主要發(fā)病人群為青壯年，運動員常見，可給患者日常生活帶來極大不便[1-2]。該病傳統(tǒng)的治療方法包括股骨滑車成形術(shù)、髕骨切除術(shù)等。近年來的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是限制髕骨脫位的重要結(jié)構(gòu)，MPFL重建術(shù)也成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要方法；目前MPFL重建術(shù)的術(shù)式很多，不同術(shù)式所采用的移植物也不盡相同[3-6]。但不論采用何種術(shù)式重建MPFL，術(shù)中準(zhǔn)確定位股骨隧道都是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7-8]。MPFL重建術(shù)中股骨隧道的定位主要有觸摸骨性標(biāo)志定位、X線透視下預(yù)先定位及關(guān)節(jié)鏡輔助下定位等方法，這些方法各有優(yōu)勢。為探索更好的MPFL重建手術(shù)方式，我們收集了2018年6月至2019年6月采用關(guān)節(jié)鏡輔助定位或觸摸骨性標(biāo)志定位股骨隧道進行MPFL重建術(shù)治療的80例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的病例資料，進行回顧性分析，并對2種方法的療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者80例，均為諸暨市第二人民醫(yī)院住院患者。男45例，女35例；年齡20～40歲，中位數(shù)24歲；左側(cè)39例，右側(cè)41例。致傷原因：摔傷41例，扭傷30例，其他損傷9例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》中復(fù)發(fā)性髕骨脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①有明確的膝部外傷史，且有2次或2次以上的髕骨向外側(cè)脫位史；②膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，時常打軟腿，髕骨四周鈍痛，蹲起、跑跳和上下樓梯時疼痛加劇，或可見明顯髕骨脫位；③J-sing征陽性，髕骨恐懼試驗陽性，髕骨內(nèi)推過度移位征陽性，髕股關(guān)節(jié)研磨試驗陽性；④髕骨軸位X線、CT和MRI檢查可見髕骨向外側(cè)偏斜、髕骨及股骨滑車發(fā)育不良，MRI顯示髕股韌帶損傷；⑤0.6<髕骨Caton指數(shù)<1.3，12.4 mm<脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)<20 mm。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②本次手術(shù)前未接受過手術(shù)治療；③治療及隨訪資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②合并膝關(guān)節(jié)其他疾病或損傷者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)手術(shù)方式分組，術(shù)中采用關(guān)節(jié)鏡輔助定位股骨隧道者歸于關(guān)節(jié)鏡定位組，采用用手觸摸骨性標(biāo)志定位股骨隧道者歸于觸摸定位組。

2.2 手術(shù)方法采用吸入性全身麻醉，患者仰臥位。先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，進一步確認(rèn)髕骨脫位位置及脫位程度，松解髕骨外側(cè)韌帶[10]。取自體半腱肌肌腱束，將其兩端用絲線鎖邊縫合備用。在髕骨內(nèi)上緣切一長約2 cm的切口，顯露MPFL髕骨內(nèi)側(cè)止點，將移植肌腱對折后的折端固定。①關(guān)節(jié)鏡定位組：關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)內(nèi)收肌肌腱止點與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線的中點，并在此處鉆取股骨隧道。②觸摸定位組：用手觸摸找出股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌肌腱止點處的骨性標(biāo)志物，于兩者之間切一長約4 cm的切口，顯露股骨內(nèi)上髁及內(nèi)收肌肌腱止點，于兩者連線的中點鉆取股骨隧道。將移植肌腱的游離端置入股骨隧道。調(diào)整移植物張力，滿意后將2枚螺釘打入股骨隧道固定，逐層縫合切口。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，麻醉蘇醒后即開始進行股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后3 d拄拐下床活動。術(shù)后2周拆線后，開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后3個月，行簡單體育運動[11]。

2.4 療效和安全性評價方法比較2組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、股骨隧道等距隧道率、髕骨角、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[12]167、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(the American Knee Society，AKS)評分[12]174-175及并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)后1周的CT三維重建片上測量股骨等距點和股骨隧道中心點之間的距離，即等距點距離。見圖1。等距點距離≥7 mm為非等距隧道，等距點距離<7 mm為等距隧道，等距點距離越小表明股骨隧道定位越精確。在術(shù)后1周的髕骨軸位X線片上測量髕骨角，角度越大表明髕骨復(fù)位越好。

圖1 等距點距離測量示意圖

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者年齡、患膝TT-TG、髕骨Caton指數(shù)、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、髕骨角、膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分和AKS評分的組間比較均采用t檢驗，性別、損傷側(cè)別、致傷原因的組間比較均采用χ2檢驗，股骨隧道等距隧道率的比較采用Fisher精確概率法檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用連續(xù)性校正χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入80例患者，關(guān)節(jié)鏡定位組42例、觸摸定位組38例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 2組復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者基線資料

3.2 療效和安全性評價結(jié)果關(guān)節(jié)鏡定位組手術(shù)時間、手術(shù)切口均短于觸摸定位組，術(shù)中出血量少于觸摸定位組(表2)。2組患者隨訪時間12～18個月，中位數(shù)14個月。關(guān)節(jié)鏡定位組等距點距離1.52～5.14 mm(中位數(shù)3.25 mm)，股骨隧道均為等距隧道；觸摸定位組等距點距離5.33～9.17 mm(中位數(shù)7.32 mm)，股骨隧道為等距隧道者12例；關(guān)節(jié)鏡定位組股骨隧道為等距隧道的比率高于觸摸定位組(P=0.000)。關(guān)節(jié)鏡定位組髕骨角大于觸摸定位組(12.2°±4.1°，10.3°±3.9°，t=9.482，P=0.000)。術(shù)前，2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、AKS評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；末次隨訪時，關(guān)節(jié)鏡輔助定位組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、AKS評分均高于觸摸定位組(表3)。術(shù)后關(guān)節(jié)鏡定位組出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血1例，觸摸定位組出現(xiàn)切口感染2例、髕骨再脫位1例；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.380，P=0.538)。典型病例圖片見圖2、圖3。

表2 2組復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者手術(shù)一般情況

表3 2組復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分

圖2 關(guān)節(jié)鏡輔助定位股骨隧道重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)前后圖片

圖3 用手觸摸骨性標(biāo)志定位股骨隧道重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)前后圖片

4 討 論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位主要臨床表現(xiàn)為髕骨反復(fù)滑脫，膝關(guān)節(jié)無力、打軟腿等，多為外傷后髕骨脫位未及時治療所致，且大多患者合并膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良。目前對于此類損傷的治療并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但MPFL重建是研究的重點[13-16]。傳統(tǒng)的術(shù)者用手觸摸骨性標(biāo)志確定股骨隧道位置的MPFL重建術(shù)式，存在較多缺陷：①手術(shù)切口較大，切口愈合后瘢痕增生可影響膝關(guān)節(jié)活動，且增加了切口感染的風(fēng)險；②術(shù)中需完全打開關(guān)節(jié)囊，損傷較大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢；③對股骨隧道的定位依賴術(shù)者的經(jīng)驗，隨意性較大，臨床操作無精確、可靠的參照指標(biāo)。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的推廣應(yīng)用，使關(guān)節(jié)鏡輔助定位股骨隧道重建MPFL用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞，該術(shù)式具有以下優(yōu)勢[17-18]：①手術(shù)微創(chuàng)，損傷小，有利于患者術(shù)后康復(fù)；②術(shù)中無需完全打開關(guān)節(jié)囊，有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；③術(shù)者在關(guān)節(jié)鏡下可直接精確定位股骨隧道位置，有利于提高手術(shù)的成功率。但采用該術(shù)式治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，股骨隧道鉆取時操作難度較大，須嚴(yán)格把握鉆取的深度，如果不慎貫穿股骨，極易造成股骨骨折。且需注意以下事項：①螺釘固定時，不能一味追求擰緊，而忽略了螺釘擰入的深度及角度，螺釘釘帽不能完全嵌入骨皮質(zhì)中，以免貫穿股骨[19-20]。②重建韌帶的強度不高，術(shù)后早期功能鍛煉強度不宜過大，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。

關(guān)節(jié)鏡輔助定位股骨隧道重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，與用手觸摸骨性標(biāo)志定位股骨隧道相比，切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，股骨隧道定位更準(zhǔn)確，髕骨復(fù)位更好，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，兩者的安全性相當(dāng)。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，該方法的療效仍需大樣本的長期隨訪研究進一步驗證。