金茫茫 廖瓊珍 孫珍珍 陳 敏

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 溫州 325000

心力衰竭患者存在持續(xù)的體循環(huán)淤血，加之活動量下降和長期臥床，常伴有慢性便秘，以氣虛型便秘多見。經(jīng)皮途徑給藥能有效避免口服導(dǎo)瀉藥的腸道蓄積問題，縮短藥物起效時間。本研究探討經(jīng)皮超聲電脈沖導(dǎo)入療法結(jié)合大黃穴位敷貼對慢性心力衰竭患者便秘（氣虛證）的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本研究選取2019年7月至2020年7月期間在我院住院治療的慢性心力衰竭患者150例，根據(jù)信封法隨機(jī)分為對照組、中藥敷貼組以及超聲導(dǎo)入組，每組50例。本研究開展期間三組分別中途退出5例、8例和9例，最終納入對照組45例，中藥敷貼組42例，超聲導(dǎo)入組41例。其中對照組男28例，女17例；年齡68.3±13.5歲；高血壓38例，糖尿病18例，腦梗死8例。中藥敷貼組男27例，女15例；年齡69.5±11.5歲；高血壓34例，糖尿病17例，腦梗死7例。超聲導(dǎo)入組男30例，女11例；年齡70.1±14.7歲；高血壓35例，糖尿病15例，腦梗死6例。三組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合2016年歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，合并活動能力下降（NYHA分級Ⅱ/Ⅲ級）；②根據(jù)羅馬Ⅳ功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者功能性便秘至少滿足兩條以上項(xiàng)目；③氣虛秘中醫(yī)診斷參考《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[3]，主癥為排便無力，腹中隱隱作痛，喜揉喜按；次癥為乏力懶言，食欲不振，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大或邊有齒痕，苔薄白，脈弱。

2 治療方法

患者入院后接受基礎(chǔ)抗心力衰竭治療和常規(guī)護(hù)理后，根據(jù)分組給予對應(yīng)的措施治療氣虛型便秘，連續(xù)干預(yù)7天。①對照組：予口服乳果糖通便治療，10ml/次，1天3次。②中藥敷貼組：使用自制大黃中藥敷貼治療，主要成分為：生大黃5g，紅花3g，枳實(shí)、冰片各2g，研磨成粉狀后加入1ml 95%乙醇均勻混合成糊狀藥餅。患者取仰臥位或半坐位，放松腹部，用75%酒精棉球清潔神闕穴、雙側(cè)天樞穴和大橫穴周圍皮膚，取約2g自制大黃中藥藥餅涂抹于透氣膠布上，覆蓋相應(yīng)穴位。③超聲導(dǎo)入組：取2g自制大黃中藥藥餅均勻涂抹于超導(dǎo)電極貼上，覆蓋相應(yīng)穴位，連接超聲脈沖電導(dǎo)治療儀（SLC-005型，上海寰熙醫(yī)療有限公司），調(diào)整超導(dǎo)頻率1 MHz，功率3mW；電導(dǎo)頻率2000Hz，峰值電壓45V，固定治療時間為每日25分鐘，連續(xù)干預(yù)7天。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：記錄患者治療后首次排便時間。記錄患者治療前后便秘癥狀自評量表（PAC-SYM）總分。根據(jù)Bristol評分問卷評估治療前后糞便性狀。最后評估療效。其中，顯效：患者保持1～2天自行解軟便至少1次；有效：3天內(nèi)能自行排便，糞便較干燥；無效：連續(xù)3天患者無法自行排便。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，三組間比較采用Pearson χ2分析，兩組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 首次排便時間：對照組、中藥敷貼組和超聲導(dǎo)入組的首次排便時間分別為2.3±0.6天、1.7±0.5天和1.4±0.5天，三組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3.4 治療前后PAC-SYM便秘癥狀自評比較：治療后三組患者PAC-SYM評分均較治療前顯著降低（P＜0.05）；對照組和中藥敷貼組PAC-SYM評分無顯著差異，而超聲導(dǎo)入組評分顯著低于其他兩組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后PAC-SYM便秘癥狀自評比較（±s，分）

表1 三組治療前后PAC-SYM便秘癥狀自評比較（±s，分）

注：與治療前比較，&P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；與中藥敷貼組比較，#P＜0.05。

組別超聲導(dǎo)入組中藥敷貼組對照組例數(shù)41 42 45治療前36.9±5.8 35.5±6.3 37.6±5.2治療后19.3±6.3&*#25.4±6.5&28.2±7.8&

3.5 治療前后Bristol糞便性狀評分比較：治療后三組患者Bristol糞便性狀評分均顯著改善（P＜0.05）；對照組和中藥敷貼組Bristol評分無顯著差異，而超聲導(dǎo)入組Bristol評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后Bristol糞便性狀評分比較（±s，分）

表2 三組治療前后Bristol糞便性狀評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，&P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；與中藥敷貼組比較，#P＜0.05。

組別超聲導(dǎo)入組中藥敷貼組對照組例數(shù)41 42 45治療前2.4±0.5 2.2±0.5 2.3±0.4治療后4.5±0.5&*#3.7±0.8&3.2±0.6&

3.6 三組治療有效率：對照組總有效率低于中藥敷貼組和超聲導(dǎo)入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療有效率比較

4 體會

便秘是心力衰竭的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為大便排泄過程的延長，排便次數(shù)減少以及糞便質(zhì)地干硬。長期便秘容易導(dǎo)致肛門或者直腸產(chǎn)生器質(zhì)性疾病，如肛裂、直腸炎以及痔瘡等，甚至引起易發(fā)的精神心理障礙和心腦血管急性事件等不利影響。張孝靜團(tuán)隊(duì)以神闕穴中藥臍貼治療胸腰椎骨折患者術(shù)后便秘，取得滿意效果[4]，提示了穴位敷貼在便秘方面的治療潛力。

神闕位于沖、任、督三脈交會之處，于腹之中部，下焦之樞紐，又鄰近胃與大小腸，可健脾胃、調(diào)理腸道。在中醫(yī)學(xué)理論中，神闕穴是人生命生發(fā)的本源所在，為諸脈匯聚之處，總理人體諸經(jīng)百脈，統(tǒng)領(lǐng)三焦，轉(zhuǎn)樞上下，與全身臟腑存在密切聯(lián)系[5]。神闕周圍區(qū)域可尋找到與五臟病變相對應(yīng)的各個部位。神闕穴常與大橫穴、天樞穴配伍治療便秘。神闕穴作為便秘治療的主穴，皮膚較其他穴位尤為菲薄，臍下并無脂肪明顯堆積，皮膚、筋膜與腹膜兩兩相通。此處的藥物敷貼可借用該處鄰近腹膜的豐富靜脈網(wǎng)，繞過腸胃吸收的首過效應(yīng)，大大加快藥物的滲透作用。自制貼敷藥餅中，大黃主入足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，《日華子本草》中記載有“通宣一切氣，調(diào)血脈，泄宿滯、水氣”的功效，用于治療實(shí)積便秘。紅花活血通經(jīng)，去瘀止痛，可刺激皮下微循環(huán)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)藥力滲透作用。枳實(shí)可破氣消積，化痰散痞，常用于積滯內(nèi)停，痞滿脹痛，大便不通。冰片清香宣散，開竅醒神，清熱散毒，雖然藥力微薄，但能作為佐藥引藥入經(jīng)。

傳統(tǒng)穴位敷貼受周圍皮膚和皮下脂肪厚度的影響，導(dǎo)致作用效果不一。本研究以經(jīng)皮超聲為主要給藥方式，輔以離子導(dǎo)入和電脈沖給藥兩種主動給藥方式，利用主動經(jīng)皮給藥可以免除藥物的肝臟“首過效應(yīng)”，有效增加藥物的經(jīng)皮滲透率[6]。Petchsangsai等人嘗試將超聲導(dǎo)入、電穿孔和微針三種物理促透方法聯(lián)合用于經(jīng)皮給藥后發(fā)現(xiàn)，相較于單種經(jīng)皮超聲給藥方式，其滲透效率可提高約一百倍[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)在慢性心力衰竭伴有便秘的患者中，不管是對照組、中藥敷貼組還是超聲導(dǎo)入組，在經(jīng)過1周治療后便秘癥狀或者糞便性狀均能得到一定改善。經(jīng)皮超聲電脈沖導(dǎo)入給藥相比于單純穴位敷貼以及口服導(dǎo)瀉藥，能更有效地緩解患者便秘癥狀，促進(jìn)糞便質(zhì)地軟化。此外，超聲電脈沖導(dǎo)入給藥能顯著提早患者首次排便時間，增加1周后的便秘治療有效率。因此，超聲電脈沖導(dǎo)入中藥穴位敷貼是改善氣虛型慢性心衰患者便秘的有效治療方式。