廖曉明 鄭曉云 廖進(jìn)寶

患者男，36歲。2006年6月15日體檢時發(fā)現(xiàn)心電圖(圖1)T波改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3—V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置或雙向，V4—V6導(dǎo)聯(lián)T波似“冠狀T波”，且TV4(0.5 mV)>TV5(0.3 mV)>TV6(0.2 mV)。2006年6月18日的動態(tài)心電圖(圖2)檢查出現(xiàn)竇性心動過緩(心率50 次/min)，廣泛前壁高電壓和T波深倒置，RI1.8 mV、RaVL1.7 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)RV5(4.6 mV)>RV4(4.3 mV)>RV3、RV6(3.0 mV)，V5和V6導(dǎo)聯(lián)ST段降低0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ和aVL導(dǎo)聯(lián)T波(振幅分別為0.6、0.4、0.4 mV)倒置，V3導(dǎo)聯(lián)T波雙相，V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波(1.1 mV)，TV5(1.1 mV)>TV4(0.9 mV)>TV3(0.4 mV)。2006年6月21日平板運動試驗心電圖(圖3)示：竇性心動過速(心率177次/min)，下壁導(dǎo)聯(lián)高電壓(Ⅱ、Ⅲ、aVF均3.6 mV)，V4、V5導(dǎo)聯(lián)呈RS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，原倒置T波恢復(fù)直立且正常。后來的10多年體檢心電圖示心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波電壓漸增大，倒置T波逐漸加深，且倒置T波深度與心率減慢呈正相關(guān)。先后5次心臟彩超檢查均未顯示異常。

圖1 2006年6月15日體檢心電圖

圖2 2006年6月18日動態(tài)心電圖

圖3 2006年6月21日平板運動試驗心電圖

2019年4月2日體檢時的心電圖(圖4)檢查結(jié)果顯示特征性的胸導(dǎo)聯(lián)高電壓：RV5(3.8 mV)>RV4(3.5 mV)>RV6(3.0 mV)>RV3(2.5 mV)，V4和V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2—V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3—V5導(dǎo)聯(lián)可見巨大倒置T波，TV4(1.2 mV)>TV3、TV5(1.0 mV)。2019年4月2日心臟彩超檢查(圖5)顯示：左室心尖部局限性增生，回聲不均勻，收縮期增厚率降低，考慮心尖肥厚型心肌病。自2006年體檢至今，13年來，患者仍堅持打羽毛球，無任何不適。

圖5 2019年4月2日體檢心臟彩超結(jié)果

討論心尖肥厚型心肌病是指左室乳頭肌以下的心肌肥厚[1]，即病變局限于左室乳頭肌以下心尖部[2]。對稱巨大倒置T波是心尖肥厚型心肌病的特征性心電圖表現(xiàn)，主要出現(xiàn)在中及左胸導(dǎo)聯(lián)，酷似“冠狀T波”，典型時TV4>TV5>TV3。運動時巨大倒置T波可變淺或變?yōu)橹绷⒌摹皞握！毙螒B(tài)；可伴左室高電壓，且RV4>RV5>RV3[3-4]。T波倒置夜間比白天更深、更明顯，巨大倒置T波與RR間期呈正相關(guān)。這些變化都證實自主神經(jīng)能影響心率及心肌的除極速度，進(jìn)而影響復(fù)極異常的程度[1]。本例心電圖特征符合心尖肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)，但多次超聲心動圖檢查均未見異常。隨訪至第13年，心電圖仍表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)高電壓和巨大倒置T波的典型心尖肥厚型心肌病改變，此時心臟彩超才顯示心尖肥厚型心肌病特征。

通過對本例臨床資料的分析，應(yīng)注意以下幾點：① 心尖肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)早于超聲心動圖。本例2006年6月體檢發(fā)現(xiàn)心電圖呈心尖肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)，至第13年經(jīng)超聲心動圖才查出心尖肥厚型心肌病改變是例證。② 年輕人心電圖胸導(dǎo)聯(lián)呈“冠狀T波”時，應(yīng)結(jié)合臨床及其他相關(guān)實驗室檢查，避免輕易誤診為冠心病。同時注意隨訪心電圖及超聲心電圖，如有條件可行心臟磁共振檢查，盡早明確心尖肥厚型心肌病診斷。③ 本例患者13年隨訪期間胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓逐漸增大，T波倒置范圍擴大、加深，說明心尖肥厚型心肌病不斷進(jìn)展。④ 心尖肥厚型心肌病只有發(fā)展到一定程度后才能被超聲心動圖檢查出來。⑤ 心尖肥厚型心肌病病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后好于其他類型心肌病。