王晉麗 陳韻岱 郜玲 文冬凌 郭亞濤 石亞君

中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，現(xiàn)患者數(shù)接近2.9億，且死亡率在全部疾病中位居首位[1]。心電圖監(jiān)測是臨床心臟病學(xué)中最常用的診斷技術(shù)，可早期識別急性ST段抬高或壓低、心臟驟停、惡性心律失常等心血管危急癥?？纱┐餍碾姳O(jiān)測設(shè)備不僅體積小巧、操作簡便，而且價(jià)格低廉；通過應(yīng)用移動設(shè)備和應(yīng)用程序，可以遠(yuǎn)程獲得人體各項(xiàng)生理病理參數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診，便于早期救治，并逐步從應(yīng)對急性疾病擴(kuò)展到應(yīng)對偶發(fā)性和慢性疾病[2]。中國移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年中國移動醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)6.61億人。雖然可穿戴設(shè)備種類繁多，但針對其有效性，通常缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]。本研究旨在應(yīng)用自主研發(fā)的新型12導(dǎo)聯(lián)實(shí)時可穿戴心電設(shè)備，對家庭和基層醫(yī)院患者進(jìn)行遠(yuǎn)程早期事件監(jiān)測，以探討其臨床有效性。

1 對象與方法

1.1 研究人群

2019年1月1日至6月30日我院基層診斷會診中心采用12導(dǎo)聯(lián)實(shí)時可穿戴心電設(shè)備，遠(yuǎn)程采集了20 271例受檢者的心電數(shù)據(jù)；這些受檢者分布于24個省和2個直轄市。采集信息主要包括受檢者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、采集場所(家庭或基層醫(yī)院)和部分隨訪患者的心血管事件及生存狀況等。

1.2 相關(guān)定義

本研究為單中心回顧性研究。根據(jù)遠(yuǎn)程心電診斷醫(yī)生告知標(biāo)準(zhǔn)國際專家共識[4]、《心電圖危急值2017中國專家共識》[5]和中國人民解放軍總醫(yī)院危急值報(bào)告要求，對采集到的心電數(shù)據(jù)進(jìn)行分類。心電圖分為危急、急和普通3個等級。

1.2.1 危急心電圖 ① 疑似急性冠狀動脈綜合征的心電圖改變。② 嚴(yán)重的快速性心律失常：心室撲動、心室顫動、室速(心室率≥150次/min)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、多形性室速、雙向性室速、各種類型的室上性心動過速(心室率≥150次/min)、房顫伴心室預(yù)激。③ 嚴(yán)重的緩慢性心律失常：嚴(yán)重的心動過緩、高度及三度房室阻滯，平均心室率≤35次/min，長RR間期≥3.0 s伴癥狀。④ 其他：提示嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂心電圖，如QT間期或QTc顯著延長、竇室傳導(dǎo)、帳篷樣T波改變；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)；QT間期延長：QTc≥550 ms；顯性T波電交替；RonT型室性早搏。一旦發(fā)現(xiàn)危急心電圖，立即報(bào)告并電話聯(lián)系患者、家屬或基層醫(yī)院醫(yī)生，同時啟動我院就診綠色通道。

1.2.2 急心電圖 ① 緩慢性心律失常：二度房室阻滯，平均心室率≤45次/min，RR間期>2.5 s。② 快速性心律失常：室上性心動過速<150次/min，心房撲動，房顫。③ 其他：佩戴起搏器出現(xiàn)的任何起搏異常、感知異?；蚱鸩飨嚓P(guān)心律失常。24 h內(nèi)將標(biāo)記為“急”的心電圖告知患者或家屬，并建議患者于24 h內(nèi)就診。

1.2.3 普通心電圖 包括局限性右束支阻滯、早期復(fù)極、短PR間期、竇性心動過緩、竇性心動過速、偶發(fā)房性早搏、偶發(fā)室性早搏、電軸偏移及電壓異常等。對這類心電圖，可在工作時間內(nèi)告知患者并囑其擇期就醫(yī)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 數(shù)據(jù)采集與分組 12導(dǎo)聯(lián)實(shí)時可穿戴心電設(shè)備[心韻恒安醫(yī)療科技(北京)有限公司]可快速采集心電圖，采集終端為手機(jī)或平板電腦，采用Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系，上下肢放置心電電極片，胸前束帶內(nèi)置可導(dǎo)電心電測量電極，采集胸前V1—V6導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1)。每份12導(dǎo)聯(lián)心電圖可采集最長60 s心電信息，經(jīng)手機(jī)及移動網(wǎng)絡(luò)傳輸至我院基層診斷會診中心；醫(yī)生遠(yuǎn)程在線評估和審核心電圖，確定危急等級，并將心電評估結(jié)果反饋給受檢者。受檢者所在的基層醫(yī)院包括二級以下醫(yī)療單位、門診部、干休所、社區(qū)衛(wèi)生所及村衛(wèi)生所等機(jī)構(gòu)。

圖1 12導(dǎo)聯(lián)實(shí)時可穿戴心電設(shè)備導(dǎo)聯(lián)佩戴示意圖Fig.1 Schematic diagram of 12-lead real-time wearable ECG device

1.3.2 危急病例隨訪 由專業(yè)人員對危急心電圖病例在1～12 d內(nèi)完成隨訪。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者結(jié)局分為死亡、冠狀動脈支架植入、射頻消融術(shù)、起搏器植入、藥物治療、無特殊處理、拒絕治療及失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究人群一般信息

共采集20 271例受試者的共21 844份心電圖，并傳輸至我院會診中心。其中，因數(shù)據(jù)質(zhì)量差無法分析591份，共計(jì)21 253份心電圖數(shù)據(jù)納入分析。21 253份中男性12 007份(56.50%)，女性9 246份(43.50%)。按監(jiān)測結(jié)果分類，普通心電圖20 778份(97.77%)，患者平均年齡(54.6±15.9)歲；急心電圖345份(1.62%)，患者平均年齡(60.3±15.9)歲；危急心電圖130份(0.61%)，患者平均年齡(58.0±16.6)歲。12 634份(59.45%)心電圖來自監(jiān)測前無癥狀的受檢者，8 619份(40.55%)來自監(jiān)測前有癥狀者。臨床癥狀按患者占比由高到低依次為無癥狀，胸悶、胸痛、腹痛，心悸心慌，肩背不適和(或)乏力，頭暈、黑矇、大汗及呼吸困難。

根據(jù)患者來源分為家庭組(9 558份，占44.97%)和基層醫(yī)院組(11 695份，占55.03%)；家庭組上報(bào)心電圖危急值比例(0.18%，17/9 558)明顯低于基層醫(yī)院組(0.97%，113/11 695；χ2=152.01，P<0.01)。見表1。

表1 監(jiān)測人群一般信息 n(%)Tab.1 Baseline data of monitored population

2.2 心電異常人群的分類

將入選的21 253份心電圖按主導(dǎo)節(jié)律類別、心律失常、ST-T異常、傳導(dǎo)異常和電壓電軸等其他改變歸類，其中正常心電圖占總檢測心電圖的33.37%(7 093/21 253)，異常心電圖占總檢測心電圖的66.63%(14 160/21 253)。房性節(jié)律(包括房性逸搏心律、房性心動過速、房顫和心房撲動)心電圖占5.55%(1179/21 253)，其中以房顫為主，占4.22%。心肌缺血(ST-T異常)心電圖占39.45%。心律失常[包括主導(dǎo)節(jié)律異常(除竇性心律外的節(jié)律類別)、早搏和傳導(dǎo)異常]心電圖占24.64%(5 237/21 253)，其中室性早搏占比(5.52%)最高，其次為右束支阻滯(5.42%)，房顫(4.22%)，房性早搏(3.79%)和一度房室阻滯(2.93%)。其他異常中電軸右偏最多見(7.66%)，其次為左心室高電壓(5.72%)、異常Q波(5.53%)。見表2。

表2 監(jiān)測人群心電圖表現(xiàn) n(%)Tab.2 ECG manifestations of monitored population

2.3 危急心電異常隨訪情況

共有94例患者的130份(0.61%，130/21 253)心電圖提示危急；本中心通過電話緊急通知患者、家屬或基層醫(yī)生，并在1～12 d內(nèi)完成隨訪。隨訪結(jié)果顯示，94例患者中，緊急藥物治療3例，急診支架植入11例，射頻消融1例，起搏器植入1例；死亡1例；1例先前在診所確診的快速性房顫患者因治療費(fèi)用方面的原因，拒絕進(jìn)一步治療；1例2 ∶1房室阻滯患者的遠(yuǎn)程診斷與之前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診結(jié)果一致，本次再次就診未感覺不適，拒絕進(jìn)一步治療。心電圖危急的94例患者中，共有20.21%(19/94)的患者發(fā)生嚴(yán)重臨床事件。見表3。

表3 94例患者危急心電圖隨訪情況 例Tab.3 Follow-up outcomes of 94 patients in critical ECG group

3 討論

本文回顧性分析了家庭和基層醫(yī)院患者的遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)測資料，結(jié)果顯示，受檢者中男性比例略高于女性(56.50%vs.43.50%)，來自基層醫(yī)院的受檢者多于來自家庭的受檢者(55.03%vs.44.97%)。有40.55%心電圖來自出現(xiàn)不適癥狀的患者，以胸悶胸痛和心悸心慌為主；66.63%的心電圖出現(xiàn)異常，其中心肌缺血(ST-T異常)心電圖占39.45%，心律失常心電圖占24.64%。心律失常中，以室性早搏占比最高(5.52%)。危急心電圖報(bào)告占0.61%，其中20.21%的患者發(fā)生嚴(yán)重臨床事件。

不明原因心慌心悸、胸悶胸痛等的診斷依賴于患者出現(xiàn)癥狀時的心電圖記錄。隨著心電監(jiān)測技術(shù)的迅速發(fā)展、通信條件的改善，心電監(jiān)測技術(shù)日新月異，其應(yīng)用也越來越廣泛[6]。遠(yuǎn)程心電醫(yī)療的變革可減少患者門診就診、住院次數(shù)，降低死亡率，其中最重要的兩項(xiàng)技術(shù)是體外遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)設(shè)備和心臟植入式電子設(shè)備的應(yīng)用。目前應(yīng)用的體外遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)設(shè)備種類繁多，研究發(fā)現(xiàn)，單導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)在房顫監(jiān)測、QT間期監(jiān)測等方面具有重要價(jià)值[7-8]。本研究結(jié)果同樣表明，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)實(shí)時可穿戴心電設(shè)備可早期檢出心房撲動或房顫。

然而，單導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測提供的信息有限，與標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢查相比，敏感性和特異性有所下降[9]，尤其對于心肌缺血的篩查更是如此。12導(dǎo)聯(lián)心電圖可用于診斷ST段抬高型心肌梗死。12導(dǎo)聯(lián)心電圖的快速采集和專家診斷，是早期開展再灌注管理、防止心肌進(jìn)一步受損的關(guān)鍵。農(nóng)村以及偏遠(yuǎn)地區(qū)由于缺乏專業(yè)醫(yī)生，對心臟病患者的診斷過分依賴心電圖機(jī)的自動診斷，可能會導(dǎo)致患者預(yù)后不良[10]?；诖耍狙芯坎捎玫膶?shí)時可穿戴心電設(shè)備采用國際公認(rèn)的Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系，目前已廣泛應(yīng)用于動態(tài)心電圖監(jiān)測和運(yùn)動試驗(yàn)監(jiān)測中，心肌缺血(ST-T異常)心電圖占比39.45%，其中有11例因早期預(yù)警而及時植入支架。在遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)模式下，心電異常的檢出取決于設(shè)備自動判斷和人工審核兩個方面。能否縮短心肌缺血患者的救治時間，取決于心電診斷時間和冠脈開通時間，而心電診斷時間又會影響冠脈開通時間[11]。因此，心電早期診斷對于早期治療和干預(yù)至關(guān)重要。

遠(yuǎn)程心電會診中，通常根據(jù)實(shí)際需要對心電圖劃分輕重緩急。本研究根據(jù)我院危急值報(bào)告規(guī)范并參照動態(tài)心電專家共識，對遠(yuǎn)程心電檢查后進(jìn)一步就診的迫切性按照危急、急和普通進(jìn)行了分類。此舉既能改善患者的預(yù)后，又不過度浪費(fèi)醫(yī)療資源，最終可惠及患者和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由于遠(yuǎn)程心電信息由家庭和基層單位采集完成，數(shù)據(jù)質(zhì)量可能不太理想，且無法提供較多的臨床信息，心電圖診斷可能存在偏差。此外，盡管本研究采用的是公認(rèn)的Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系，但該導(dǎo)聯(lián)體系本身可引起電軸偏右、下壁導(dǎo)聯(lián)電壓增高和Q波丟失，aVL導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)新的Q波。遠(yuǎn)程會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注意到該方法所得結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖之間尚有一定區(qū)別。