周 璇，鄭啟剛，龔正堂

（荊門市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊門 448000）

目前，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous translumnal angioplasty，PTA) 是臨床上治療動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的首選方法[1]。對動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者進(jìn)行PTA 是指將鞘管置入其血管內(nèi)，并將球囊放入其內(nèi)瘺血管的狹窄處，對球囊進(jìn)行加壓擴(kuò)張，以使其內(nèi)瘺血管擴(kuò)張。接受PTA的患者術(shù)中發(fā)生血管撕裂是導(dǎo)致其出現(xiàn)疼痛的主要原因[2]。目前，局部浸潤麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是臨床上對接受PTA的動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者進(jìn)行麻醉的常用方式[3]。在本次研究中，筆者主要觀察臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在超聲引導(dǎo)下PTA 中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2019 年1 月至2021 年1 月期間在荊門市第二人民醫(yī)院接受血液透析治療的60 例動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）每周接受3 次血液透析治療。2）動靜脈內(nèi)瘺的吻合方式是自體橈動脈頭靜脈端端吻合或端側(cè)吻合。3）進(jìn)行CT 血管成像檢查或超聲檢查顯示，患者內(nèi)瘺血管狹窄的程度＞50%，或透析的血流量＜200 mL/min[4]。將這些患者隨機(jī)平均分為對照組和研究組。在對照組患者中，有男15 例，女15 例；其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的患者有18 例，為糖尿病腎病的患者有8 例，為高血壓腎病的患者有2 例，為多囊腎的患者有1 例，為其他疾病的患者有1 例；其中病灶在左側(cè)的患者有22 例，在右側(cè)的患者有8 例。在研究組患者中，有男15 例，女15 例；其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的患者有15 例，為糖尿病腎病的患者有9 例，為高血壓腎病的患者有2 例，為多囊腎的患者有1 例，為其他疾病的患者有3 例；其中病灶在左側(cè)的患者有23 例，在右側(cè)的患者有7 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

用彩色多普勒超聲（生產(chǎn)廠家：西門子，型號：G-60）對患者進(jìn)行檢查，觀察其患側(cè)動靜脈內(nèi)瘺血管的自然血流量、血管狹窄處內(nèi)徑、血管的走向，用記號筆標(biāo)記內(nèi)瘺吻合口、血管狹窄的位置及血管的走向。必要時，對患者進(jìn)行內(nèi)瘺數(shù)字減影血管造影檢查，明確其是否發(fā)生中心靜脈狹窄。術(shù)前，囑患者禁食、禁水。兩組患者入手術(shù)室后，對其進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測，為其建立外周靜脈通道。指導(dǎo)患者取仰臥位，將其患肢外展約90°。用10 mL 濃度為1.2%的甲磺酸羅哌卡因注射液、10 mL 濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液及10 mL 濃度為0.9%的氯化鈉注射液對對照組患者的手術(shù)部位進(jìn)行局部浸潤麻醉。采用腋路法對研究組患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，方法為：在超聲引導(dǎo)下尋找患者的腋動脈，沿其動脈上緣進(jìn)針，有筋膜突破感且彩超提示針尖到達(dá)腋動脈附近后，注入10 mL 濃度為1.2%的甲磺酸羅哌卡因注射液、10 mL 濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液及10 mL 濃度為0.9%的氯化鈉注射液。待麻醉效果令人滿意后，在超聲引導(dǎo)下選擇距患者出現(xiàn)狹窄的血管約5 cm 處作為穿刺點(diǎn)，朝著其血管狹窄的方向進(jìn)行穿刺，回抽見血后置入導(dǎo)絲，并拔出穿刺針。沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)管鞘置入球囊導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下將球囊緩慢推送至患者血管的狹窄處，注入適量的肝素生理鹽水。啟動擴(kuò)張壓力泵，向球囊內(nèi)注入適量的生理鹽水，使球囊充盈，以擴(kuò)張其狹窄的血管，球囊充盈的時間為30 s～1 min。反復(fù)對球囊進(jìn)行擴(kuò)張，共擴(kuò)張3 次。對患者進(jìn)行超聲檢查確認(rèn)其內(nèi)瘺血管狹窄明顯改善、血流通暢后，取出球囊、導(dǎo)絲及穿刺鞘。對患者的傷口進(jìn)行無菌敷料覆蓋及加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者內(nèi)瘺血管狹窄處的內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管的自然血流量、透析的血流量、麻醉后的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS) 評分、手術(shù)的時間、手術(shù)的成功率、術(shù)后并發(fā)癥及麻醉不良事件的發(fā)生情況。手術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為:PTA 后，對患者進(jìn)行超聲檢查顯示其內(nèi)瘺血管狹窄的程度＜30%，其首次接受血液透析的血流量＞200 mL/min[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺血管狹窄處的內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管的自然血流量及透析的血流量

術(shù)前，兩組患者內(nèi)瘺血管狹窄處的內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管的自然血流量及透析的血流量相比，P＞0.05。術(shù)后，研究組患者內(nèi)瘺血管狹窄處的內(nèi)徑大于對照組患者，其內(nèi)瘺血管的自然血流量大于對照組患者，其透析的血流量小于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺血管狹窄處的內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管的自然血流量及透析的血流量（）

表2 兩組患者內(nèi)瘺血管狹窄處的內(nèi)徑、內(nèi)瘺血管的自然血流量及透析的血流量（）

注：a 表示與術(shù)前相比，P ＜0.05 ；b 表示與對照組患者相比，P ＜0.05。

2.2 兩組患者的VAS 評分、手術(shù)的情況、術(shù)后并發(fā)癥及麻醉不良事件的發(fā)生情況

研究組患者麻醉后的VAS 評分低于對照組患者，其手術(shù)的時間短于對照組患者，P＜0.05。研究組患者手術(shù)的成功率為100%，對照組患者手術(shù)的成功率為93.3%，二者相比，P＞0.05。術(shù)后，研究組患者內(nèi)瘺血管再狹窄的發(fā)生率低于對照組患者，P＜0.05。在研究組患者中，術(shù)后發(fā)生局部出血的患者有1 例，對這例患者的傷口進(jìn)行加壓包扎后其停止出血；無術(shù)后發(fā)生感染的患者。在對照組患者中，術(shù)后發(fā)生局部出血的患者有2 例，對這2 例患者的傷口進(jìn)行加壓包扎后其出血停止；發(fā)生術(shù)區(qū)局部感染的患者有1 例，對這1 例患者進(jìn)行積極抗感染治療后其病情好轉(zhuǎn)。兩組患者均未出現(xiàn)藥物過敏、心律失常、頭暈、惡心嘔吐、低血壓等麻醉不良事件。在術(shù)后隨訪的第3 個月，研究組患者中有3 例患者出現(xiàn)內(nèi)瘺血管再狹窄，其內(nèi)瘺血管再狹窄的發(fā)生率為10%；對照組患者中有10 例患者出現(xiàn)內(nèi)瘺血管再狹窄，其內(nèi)瘺血管再狹窄的發(fā)生率為33.3%；觀察組患者內(nèi)瘺血管再狹窄的發(fā)生率低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者的VAS 評分、手術(shù)的情況、術(shù)后并發(fā)癥及麻醉不良事件的發(fā)生情況

3 討論

血管通路可以維持接受血液透析治療患者的生命[5]。動靜脈內(nèi)瘺是接受血液透析治療的患者首選的血管通路[6-7]。近年來隨著透析技術(shù)的發(fā)展，接受血液透析治療的患者生存的時間明顯延長。動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄是接受血液透析治療患者的常見并發(fā)癥之一[8-9]。目前，臨床上對動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者常進(jìn)行外科重建術(shù)或PTA。對動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者進(jìn)行PTA，可保護(hù)其有限的血管資源，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)。PTA 是目前臨床上治療動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的首選方法。對動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PTA，可在其床旁進(jìn)行手術(shù)操作，可快速對其內(nèi)瘺并發(fā)癥進(jìn)行處理，且可避免為其使用造影劑。與放射引導(dǎo)下PTA 相比，對動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PTA，具有實(shí)時顯示、多角度影像、費(fèi)用低廉、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。接受PTA的患者術(shù)中發(fā)生血管撕裂是導(dǎo)致其出現(xiàn)疼痛的主要原因。因此，選擇有效、安全的方法對接受超聲引導(dǎo)下PTA的患者進(jìn)行麻醉具有重要意義。對接受超聲引導(dǎo)下PTA的患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可使其術(shù)中疼痛明顯減輕，避免其發(fā)生血管痙攣，縮短其手術(shù)的時間，增加其動靜脈內(nèi)瘺血管的血流量，降低其術(shù)后發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血管再狹窄的風(fēng)險[12]。本次研究存在不足的地方是，納入患者的數(shù)量較少，且未對其進(jìn)行長期隨訪。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對接受超聲引導(dǎo)下PTA的患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果顯著，可改善其動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄，減輕其術(shù)中疼痛，縮短其手術(shù)的時間，降低其術(shù)后內(nèi)瘺血管再狹窄的發(fā)生率，且具有較高的安全性。