楊東東，徐文強(qiáng)

（惠東縣人民醫(yī)院骨科一區(qū)，廣東 惠州 516300）

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的一種骨折類型，是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折。老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)群體[1]。難復(fù)性股骨粗隆間骨折是指進(jìn)行閉合復(fù)位難度較大的一類股骨粗隆間骨折[2]。對難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者選擇一種合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。本文主要是探討用前外側(cè)切口輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年1 月至2020 年12 月期間收治的400例難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；對骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位較為困難；認(rèn)知功能正常、意識清楚且自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；對進(jìn)行微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)存在禁忌證；術(shù)后隨訪脫落。隨機(jī)將其分為觀察組與對照組，每組各有200例患者。在對照組中，有男110 例（占55.00%），女90 例（占45.00%）；其平均年齡為（70.35±5.89）歲。在觀察組中，有男115 例（占57.50%），女85 例（占42.50%）；其平均年齡為（70.87±5.13）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 1）對觀察組患者進(jìn)行前外側(cè)切口輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：術(shù)前對其進(jìn)行影像學(xué)檢查，了解其骨折的具體情況。術(shù)中對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后使其保持仰臥位，并對其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。在患側(cè)股骨外側(cè)、髂前上棘內(nèi)側(cè)做一個(gè)2 cm 左右的小切口（必要時(shí)可適當(dāng)延長切口），切開皮膚和皮下組織，經(jīng)縫匠肌和闊筋膜張肌間隙入路，顯露股直肌。采用3 把Hoffman 拉鉤將股直肌向內(nèi)牽開，顯露股骨近端。采取復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位法、斯氏針翹撥復(fù)位法等對骨折端進(jìn)行復(fù)位處理。待復(fù)位效果良好后，在股骨大粗隆上方約2 cm 處做一個(gè)縱行切口（長度為2～3 cm），鈍性分離臀中肌，顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)。在C 型臂X 線機(jī)的透視下將導(dǎo)針由股骨大粗隆頂點(diǎn)打入髓腔，并沿著導(dǎo)針對股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓處理。取長度和直徑適宜的髓內(nèi)釘，將其置于髓腔內(nèi)。在C 型臂X 線機(jī)的透視下確保髓內(nèi)釘?shù)奈恢眠m宜。完成上述操作后，安置股骨頸導(dǎo)針，置入長度適宜的螺旋刀片，并在股骨遠(yuǎn)端擰入靜態(tài)或動態(tài)鎖釘。再次對骨折端進(jìn)行X 線檢查，待確認(rèn)骨折端復(fù)位良好、髓內(nèi)釘?shù)奈恢眠m宜后，擰緊鎖釘，沖洗并縫合手術(shù)切口。2）對對照組患者進(jìn)行常規(guī)的閉合復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：術(shù)前對其進(jìn)行影像學(xué)檢查，了解其骨折的具體情況。術(shù)中對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后使其保持仰臥位。在C 型臂X 線機(jī)的透視下對其患肢進(jìn)行牽引，使患肢做內(nèi)收、內(nèi)旋等動作，以復(fù)位骨折端。若復(fù)位效果不理想，可在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端打入1～2 枚斯氏針，并在C 型臂X 線機(jī)的透視下轉(zhuǎn)動斯氏針，對骨折端進(jìn)行撬撥復(fù)位。復(fù)位成功后，在股骨大粗隆上方約2 cm 處做一個(gè)縱行切口，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)。余下的手術(shù)步驟與觀察組相同。

1.2.2 術(shù)后處理方法 術(shù)后讓患者臥床休息，對其進(jìn)行1～3 d的預(yù)防性抗感染治療。術(shù)后第1 天和第2 天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肱四頭肌的收縮鍛煉。從術(shù)后第3 天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行起坐訓(xùn)練，引導(dǎo)其主動活動患肢的踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。從術(shù)后第7 天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉。進(jìn)行康復(fù)鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度以患者能耐受為宜。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后骨折端愈合的時(shí)間[3-4]。比較兩組患者的臨床療效。用優(yōu)、良、差評估其療效。優(yōu)：治療后患者的臨床癥狀消失，患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常，可正?；顒?。良：治療后患者的臨床癥狀基本消失，患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能基本恢復(fù)正常，存在輕度的活動受限。差：治療后患者的臨床癥狀改善不明顯，患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能較差，存在中重度的活動受限。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)的時(shí)間及術(shù)中的出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后住院的時(shí)間和骨折端愈合的時(shí)間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（）

2.2 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的優(yōu)良率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是骨科的常見病。有報(bào)道稱，股骨粗隆間骨折患者約占骨折患者總數(shù)的3.6%[5]。難復(fù)性股骨粗隆間骨折是指進(jìn)行閉合復(fù)位較困難的一類股骨粗隆間骨折。為難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者選擇一種有效的手術(shù)方式對改善其預(yù)后至關(guān)重要[6]?，F(xiàn)階段，臨床上常采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折。對此病患者進(jìn)行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然可較好地復(fù)位骨折端，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，需剝離部分骨膜，患者術(shù)中出血較多，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[7-8]。對難復(fù)性股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)雖然可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但復(fù)位骨折端較為困難。本研究的結(jié)果顯示，與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后住院的時(shí)間和骨折端愈合的時(shí)間均更短，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，其治療的優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，用前外側(cè)切口輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折可取得良好的效果。究其原因主要是，在采用髓內(nèi)釘對骨折端進(jìn)行固定前，先在股骨外側(cè)、髂前上棘內(nèi)側(cè)做一個(gè)小切口，能充分暴露骨折端，有利于骨折端的復(fù)位。待骨折端復(fù)位良好后再采用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，能避免患者出現(xiàn)骨折端復(fù)位不佳、骨折端延遲愈合、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[9-13]。另外，進(jìn)行該手術(shù)對患者造成是創(chuàng)傷較輕，有利于縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

綜上所述，與用常規(guī)的閉合復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性股骨粗隆間骨折相比，用前外側(cè)切口輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療此病的效果更好，能縮短患者術(shù)后住院的時(shí)間和骨折端愈合的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。