黃 媛

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦桥R床上常見(jiàn)的一種心血管疾病。急性心肌梗死是冠心病的常見(jiàn)類(lèi)型之一。根據(jù)冠狀動(dòng)脈缺血情況及心電圖改變的特點(diǎn)，可將急性心肌梗死分為急性ST 段抬高型心肌梗死（STelevated myocardial infarction,STEMI）及急性非ST 段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）。NSTEMI 患者的主要臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)胸痛癥狀且長(zhǎng)時(shí)間不能自行緩解、心電圖中出現(xiàn)心肌缺血樣改變等[1]。成功治療此病的關(guān)鍵在于重建患者心肌缺血區(qū)域的血運(yùn)。進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是目前臨床上常用的心肌血運(yùn)重建手段。有研究指出，為NSTEMI 合并多支血管病變患者采用分次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建治療能顯著降低其冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)期再堵塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文對(duì)我院收治的98 例NSTEMI 患者進(jìn)行研究，旨在探討研究為NSTEMI 合并多支血管病變患者采用分次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年9 月我院收治的NSTEMI 患者98 例為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料。按治療方式的不同分為觀察組（48 例）和對(duì)照組（50 例）。觀察組患者中有男性28 例，女性20 例；其年齡為51.20～73.54 歲，平均年齡（62.54±3.20）歲。對(duì)照組患者中有男性30 例，女性20 例；其年齡為53.74～75.96 歲，平均年齡（65.01±3.17）歲。兩組研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

1）病情符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并得到確診[3-4]；2）心電圖中存在ST 段水平型壓低或下垂型壓低（幅度≥0.05 mV）的情況；3）心電圖中存在T 波倒置（幅度≥0.1 mV）的情況，且其心電圖呈動(dòng)態(tài)演變；4）存在明顯的心肌缺血相關(guān)癥狀；5）血清肌鈣蛋白、腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等心肌損傷標(biāo)志物的水平明顯增高；6）臨床資料完整；7）發(fā)病前腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）正常；8）具有采用PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建治療的適應(yīng)證；9）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。

1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）因術(shù)中突然出現(xiàn)病情變化而接受搶救或死亡；2）對(duì)本研究中所用的藥物不耐受或過(guò)敏；3）術(shù)后失訪導(dǎo)致相關(guān)信息缺失；4）存在肝腎功能不全。

1.4 方法

在術(shù)前，為兩組患者均應(yīng)用抗凝、抗血小板療法進(jìn)行治療。方法是：1）讓患者口服硫酸氫氯吡格雷片（由樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，用法：300 mg/d）、拜阿司匹林腸溶片（由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，用法：300 mg/d）和阿托伐他汀鈣片（由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，用法：60 mg/d）進(jìn)行治療。2）為患者建立靜脈通路，為其滴注生理鹽水。3）在對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈穿刺后，為其靜脈注射100 U/kg的低分子量肝素鈉注射液（由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030428）。在此基礎(chǔ)上，為對(duì)照組患者采用一次PCI 法進(jìn)行完全血運(yùn)重建治療，方法是：采用PCI 法進(jìn)行血管重建，重建目標(biāo)血管的狹窄程度應(yīng)≥70%，直徑應(yīng)≥2.5 mm。一次性完成目標(biāo)血管的完全重建。為觀察組患者采用分次PCI 法進(jìn)行完全血運(yùn)重建治療，方法是：采用PCI 法進(jìn)行血管重建，重建目標(biāo)血管的狹窄程度應(yīng)≥70%，直徑應(yīng)≥2.5 mm。根據(jù)患者的臨床癥狀、造影檢查的結(jié)果、超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果及受損冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)，分兩次或更多次對(duì)其進(jìn)行血運(yùn)重建。先完全重建其重要缺血?jiǎng)用}，首次手術(shù)后3 d、1 個(gè)月、42 d 時(shí)，完成其他血管的重建。每次重建均采用單支動(dòng)脈介入的方式。術(shù)中根據(jù)兩組患者的實(shí)際情況進(jìn)行球囊擴(kuò)張或藥物洗脫支架植入，術(shù)后為其均常規(guī)使用維持劑量的抗血小板藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（包括穿刺過(guò)程中血管破裂、穿刺所致冠狀動(dòng)脈夾層、PCI 相關(guān)性心律失常、開(kāi)通動(dòng)脈無(wú)復(fù)流或慢血流、造影劑腎病、穿刺點(diǎn)血腫等）的發(fā)生情況。2）觀察兩組患者的植入支架數(shù)量、造影劑的使用量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。3）手術(shù)前后采集兩組患者的外周靜脈血，并對(duì)其進(jìn)行血清BNP、GFR 檢查。對(duì)其進(jìn)行超聲檢查，觀察其左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。4）對(duì)兩組患者均進(jìn)行為期8 個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)其心血管不良事件（包括心源性死亡、心肌梗死、需要再次進(jìn)行血運(yùn)重建、心力衰竭、心絞痛等）的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將研究數(shù)據(jù)均錄入SPSS 22.0 軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生均率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者植入支架數(shù)量、造影劑使用量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較

觀察組患者造影劑的使用量少于對(duì)照組患者，其住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者，其住院費(fèi)用高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者植入支架的數(shù)量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者植入支架數(shù)量、造影劑使用量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較（）

表2 兩組患者植入支架數(shù)量、造影劑使用量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較（）

2.3 治療前后兩組患者心腎功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血清BNP的水平、LVEF、GFR 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清BNP的水平、GFR 均較治療前明顯降低，其LVEF 均較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者血清BNP的水平低于對(duì)照組患者，其GFR 高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的LVEF相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者心腎功能指標(biāo)的比較（ ）

表3 治療前后兩組患者心腎功能指標(biāo)的比較（ ）

注：a 與同組治療前比較，P ＜0.05。

2.4 隨訪期間兩組患者心血管不良事件發(fā)生率的比較

在隨訪期間，觀察組患者心血管不良事件的發(fā)生率（31.25%）與對(duì)照組患者心血管不良事件的發(fā)生率（48.00%）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 隨訪期間兩組患者心血管不良事件發(fā)生率的比較

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)慢性病的疾病譜逐漸發(fā)生改變，冠心病的發(fā)病率逐漸增高，患病人群逐漸年輕化。這導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首要原因已由罹患腫瘤等疾病轉(zhuǎn)變?yōu)轭净夹难芗膊5]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NSTEMI 多發(fā)生于老年群體、患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的人群[6]。有研究指出，對(duì)NSTEMI 合并多支血管病變患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療是目前臨床上對(duì)其進(jìn)行治療的主要方法[7]。對(duì)缺血冠狀動(dòng)脈或犯罪動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建能恢復(fù)心肌的血氧供應(yīng)，降低嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生率[8-9]。PCI 法是臨床上進(jìn)行血運(yùn)重建常用的手段。在NSTEMI 患者發(fā)病后，臨床上應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行PCI，以開(kāi)通其阻塞血管，恢復(fù)其心肌缺血區(qū)域的血流灌注[10-11]。在條件允許下，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是由于，采用分次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，每次僅對(duì)1 支病變血管進(jìn)行處理，術(shù)中引發(fā)血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。觀察組患者未出現(xiàn)由誤傷所致的冠狀動(dòng)脈夾層。兩組患者均未出現(xiàn)開(kāi)通動(dòng)脈無(wú)復(fù)流、慢血流等再灌注不良事件。這表明，所有符合擴(kuò)張或支架植入條件的病變冠狀動(dòng)脈經(jīng)一次完全開(kāi)通或分次開(kāi)通后均能實(shí)現(xiàn)有效灌注目標(biāo)。與采用一次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建相比，采用多次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建能縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[12]。一次探查多支病變血管除耗時(shí)較長(zhǎng)外，造影劑的使用量也較大。目前，臨床上常用的非離子型碘造影劑主要經(jīng)腎臟代謝。對(duì)于高齡、術(shù)前合并腎功能下降者，為其大量使用非離子型碘造影劑輕則可加重其腎臟負(fù)擔(dān)，重則可導(dǎo)致其發(fā)生造影劑腎病[13]。大部分NSTEMI 患者在發(fā)病前會(huì)長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物，其發(fā)生腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。有研究表明，采用多次PCI 法為多支血管病變患者開(kāi)通阻塞的血管可恢復(fù)其心肌血供，減輕其心肌損傷，降低其死亡率[15]。本研究的結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清BNP的水平低于對(duì)照組患者，其GFR 高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，為NSTEMI 合并多支血管病變患者采用多次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建治療可有效地減輕其心肌損傷，且具有對(duì)其腎功能影響較小的優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，與采用一次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建相比，采用多次PCI法進(jìn)行血運(yùn)重建能提高心肌梗死合并多支血管病變患者的生存率。本研究中對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，其均未發(fā)生死亡。這可能與隨訪時(shí)間較短等因素有關(guān)[16]。治療后，兩組患者的LVEF 均較治療前明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的LVEF 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在隨訪期間，兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與相關(guān)研究的結(jié)果相似[17-18]。本研究的結(jié)果表明，與采用一次PCI 法相比，為NSTEMI 合并多支血管病變患者采用分次PCI 法進(jìn)行血運(yùn)重建治療的效果較好。但此療法也存在一些缺點(diǎn)，包括住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高等[19]。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇治療方法。

綜上所述，采用分次PCI 法對(duì)NSTEMI 合并多支血管病變患者進(jìn)行治療的效果較好，可有效地改善其心功能，且安全性較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。