趙萬剛

宜陽縣人民醫(yī)院(河南 洛陽 471600)

病案信息技術為醫(yī)院管理體系中主要組成部分,主要是歸類、分檔并調(diào)查患者的病案信息,能為臨床醫(yī)學、科研、教育等事業(yè)提供一定有效的信息服務。病案信息記錄患者各時間段治療時間及病情發(fā)展情況,其中最重要的為患者就診基本信息、治療過程、病情變化、根據(jù)病情開處的診斷報告、有關其家族史信息等[1-2]。編碼準確率對確保病案信息的客觀、真實及準確性對病案室病例管理極為重要[3-4]。為此,本研究探討了基于病案信息技術對病案室編碼準確率的影響,旨在參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2020年1月我院90份病案進行研究,其中2018年1月-2019年1月42份,2019年2月-2020年1月48份。

1.2方法 于2019年2月實施基于病案信息技術,將其應用于病案室管理中。病案信息技術以自然科學、社會科學基本規(guī)律為主要原理總結概況得出,需要實踐檢驗。數(shù)字化文檔管理通過數(shù)字化文檔系統(tǒng)掃描加工傳統(tǒng)文檔,將其轉為電子文件,建立相關性索引,存于存儲設備中,通過管理系統(tǒng)將其集成,形成應用平臺。該文檔管理通過掃描、數(shù)字獲取處理、存儲絡等技術,將紙質(zhì)信息轉為電子信息,為客戶提供文檔數(shù)據(jù)加工、信息管理。

1.3觀察指標 觀察比較實施前后對病案進行調(diào)查,統(tǒng)計問題病案,比較編碼準確率。

實施前后分別對病案進行質(zhì)量評分,總分為100分,>90分表示甲級,75～90分為乙級,<75分為丙級,分數(shù)越高表明質(zhì)量越高。

2 結果

2.1實施前后編碼準確率比較 實施前問題病案有6例,實施后僅1例；實施后編碼準確率高于實施前(P<0.05)。見表1。

表1 編碼準確率比較[n(%)]

2.2實施前后病案質(zhì)量評分比較 實施后病案質(zhì)量評分高于實施前(P<0.05)。見表2。

表2 病案質(zhì)量評分比較分)

3 討論

病案為患者在診療期間由醫(yī)護人員共同完成的記錄文件,作為評價醫(yī)療質(zhì)量的客觀依據(jù),是臨床教學、醫(yī)院管理不可缺少的資料,病案可反映醫(yī)院管理水平,具有教學、科研、臨床、法律方面的價值。病案信息是患者由入院至出院期間的病情和診療記錄,信息真實可靠,作為科研數(shù)據(jù)的基礎和重要來源[5-6]。病案信息技術為醫(yī)學科研的工作提供一定參考,利用數(shù)字化技術將紙質(zhì)信息向電子信息轉化,管理更規(guī)范高效,提高應用效率。數(shù)字轉化時病案閱讀權限設為只讀模式,不可更改,防止信息被修改,且能共享病案信息,保證信息完整與真實性,并拓寬其應用范圍[7-8]。

傳統(tǒng)病案管理中工作人員未重視該工作,臨床中無完善相關管理制度,導致實行過程沒有有效可靠的制度依循,不利于提高病案管理效率。優(yōu)化病案信息管理關鍵是將醫(yī)院病案細化,故保證優(yōu)化工作與管理工作順利進行,需在醫(yī)院中完善數(shù)字化建設,將計算機技術與信息技術應用于技術開發(fā)個案管理及統(tǒng)一性管理中,確保院內(nèi)信息管理系統(tǒng)構建。將病案信息數(shù)字轉化后,有助于更方便提取信息,對其運用效率有效提高。建立病案信息后,通過信息檢索能快速提取病案查詢難度,可清晰顯示符合條件的其他病案,顯著提高了應用效率,并擴大應用范圍[9-10]。該技術有助于為臨床研究提供更全面材料,資料準確性也更高,在臨床中具有較高的應用價值。目前市面上的大多數(shù)機構、科研單位已建立較為完善的病案信息庫,在該信息庫中能自主搜索并在檢索首頁直接讀取信息,采用選擇性摘錄也能可找到未顯示數(shù)據(jù)。而科研間或多或少會遇到需要隨訪的項目,即便有高研究價值的病例也需跟蹤[11]。傳統(tǒng)隨訪通過電話、家訪方式獲得較多有用信息,但在實用與便利性方面,其價值低。為保證臨床病案管理工作順利進行,醫(yī)院逐漸將信息化技術作為病案管理主要手段,采用數(shù)據(jù)庫形式收集保存患者病案,通過計算機分析歸納病案,極大提升病案管理效率與質(zhì)量。病案信息技術通過網(wǎng)絡或短信平臺對患者進行一定期限的跟蹤隨訪,醫(yī)護人員借助網(wǎng)絡平臺可隨時為其康復指導,復診有及時提醒,且患者可將自身病情通過該平臺及時反饋至機構,機構及時為患者答疑,醫(yī)院不僅充實了病案信息,還提高了隨訪的準確與全面性,獲得的資料更及時準確[12]。但在相應技術使用中也要制定相應制度加以管理并規(guī)范,進而實現(xiàn)有效落實與應用。數(shù)字化檔案管理實現(xiàn)需要借助網(wǎng)絡接口加以實現(xiàn),其中包括患者心理,基本資料、住院與費用信息等,故需做好數(shù)據(jù)庫保全工作,預防數(shù)據(jù)丟失或失真等情況發(fā)生。良好完善基礎技術能促進院內(nèi)病案優(yōu)化管理工作順利進行以提高臨床管理效果。實施病案信息技術后病案室的編碼準確率有明顯提升,有最初的85.71%提升至97.92%,到達預期目標,提示基于病案信息技術管理后能有效提高病案室編碼率,制定的措施可長期持續(xù)性實施[13-14]。病案信息技術實施改進過程期間,病案室人員將紙質(zhì)信息轉化為電子文檔,掌握其準確率并找出準確率低的問題及原因,針對主要問題分析整理,制定出一套整改措施并規(guī)范合理實施,將其應用于實際工作,以提高準確率。病案信息技術持續(xù)改進增加病案室人員對編碼工作的重視并深入了解編碼在現(xiàn)實中的實際有效意義,促進工作人員提升責任意識,使其加強專業(yè)學習,有助于促進各工作人員見的相互學習、交流,逐漸提高編碼人員的編碼水平與實際技能,同時增強科室凝聚力,使其意識到團隊的重要作用[15]。目前病案室工作人員對病案信息技術管理只是初步掌握,后逐漸努力改進將其應用于更多病案管理工作中。基于病案信息技術的管理為持續(xù)性改進過程,提高病案室編碼準確率為醫(yī)院堅持的目標,實施期間存在一定問題與不足,需進一步深入改進。

綜上所述,基于病案信息技術可有效提高病案室編碼準確率,對醫(yī)院管理具有重要價值,值得推薦使用。