韋 林，周英惠，張 吉，郭偉堃，伍娟娟，王東芳，趙軍玲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）主要由創(chuàng)傷或感染引起子宮內(nèi)膜缺損及內(nèi)膜纖維化所致，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕及流產(chǎn)等，它對(duì)育齡期患者的身心健康及生殖功能有嚴(yán)重影響［1-2］。目前，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhe-sions，TCRA）是治療宮腔粘連臨床療效的有效方法，并且是宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［3］。但是，宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率較高，且宮腔粘連越嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率越高，對(duì)患者的預(yù)后影響很大。目前，如何預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再復(fù)發(fā)是重要的臨床課題之一。本研究針對(duì)中度至重度宮腔粘連的患者，觀察術(shù)后使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠及宮腔球囊預(yù)防宮腔再粘連的臨床效果，并為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2020 年8 月在本院婦科收治的中重度宮腔粘連患者76 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組年齡21～42（31.34±5.36）歲；病程為4～24（13.86±5.34）個(gè)月。觀察組年齡 22～44（33.5±5.92）歲；病程3～24（12.76±6.25）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為中至重度宮腔粘連［4］，美國(guó)生殖協(xié)會(huì)（Ameri?can Fertility Society，AFS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)分≥5 分；②有生育需求的育齡期女性患者；③性激素水平正常的閉經(jīng)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)分泌功能紊亂及子宮內(nèi)膜結(jié)核等疾病引起的閉經(jīng)；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病和肝腎功能損害；③患惡性腫瘤者；④慢性炎癥及感染疾病者。

1.3 方法 入院后，兩組患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，均行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)，手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是：子宮腔的大小和形態(tài)基本恢復(fù)至正常狀態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口可見。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行陰道及宮頸準(zhǔn)備，手術(shù)在靜脈全麻或連續(xù)硬膜外麻下進(jìn)行，等滲液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），灌流液速度為320 ml/min，采用能量器械進(jìn)行粘連松解術(shù)，術(shù)后2 d 均予常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后第1天即輔以口服雌、孕激素序貫治療，共3個(gè)周期：口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038）6～8 mg/d，21 d為1 個(gè)周期；最后10 d 加用黃體酮軟膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902）200 mg/d。術(shù)后第一個(gè)人工周期第20 天行B 超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度以調(diào)整用藥。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者術(shù)后按傳統(tǒng)方法直接放置金屬圓形宮內(nèi)節(jié)育器；觀察組患者術(shù)后予宮腔內(nèi)放置子宮輸卵管通液管作為球囊（為避免折彎影響宮腔內(nèi)支撐術(shù)前已剪去球囊頂端導(dǎo)管部分），使其位于宮腔中部，注入3～4 ml生理鹽水到囊中，需要注意的是，球囊的張力不宜過高，以免壓迫子宮內(nèi)膜缺血壞死而影響治療效果；隨后向?qū)m腔內(nèi)注入3 ml 宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注準(zhǔn)20153641542），使充滿宮腔，然后于宮頸外口處結(jié)扎通液管，手術(shù)后3 d 取出球囊，并再次向?qū)m腔內(nèi)注入宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠3 ml，同時(shí)在宮腔內(nèi)放置金屬圓環(huán)宮腔內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后月經(jīng)干凈后再次行宮腔鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)粘連形成則行鈍性分離。如無重新粘連，則取出節(jié)育器。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3 個(gè)月，觀察并記錄子宮腔形態(tài)恢復(fù)和月經(jīng)改善情況、術(shù)后宮腔再粘連例數(shù)，子宮腔形態(tài)、月經(jīng)以正常、改善、無變化進(jìn)行判斷。子宮腔形態(tài)改善的標(biāo)準(zhǔn)是AFS 宮腔粘連評(píng)分減少，月經(jīng)改善的標(biāo)準(zhǔn)是月經(jīng)由無到有或者月經(jīng)量較術(shù)前增加。AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 AFS宮腔粘連評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 系統(tǒng)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后AFS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前AFS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者AFS 評(píng)分均較前明顯降低，觀察組患者AFS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后AFS評(píng)分比較 （分，）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后AFS評(píng)分比較 （分，）

注：與同組術(shù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月比較，②P<0.05

術(shù)后3個(gè)月2.97±1.21①②5.71±1.64①組 別觀察組對(duì)照組n 38 38術(shù)前8.47±1.50 8.50±1.60

2.2 兩組子宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)率比較 觀察組子宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組子宮腔粘連復(fù)發(fā)率為7.89%（3/38），明顯低于對(duì)照組39.47%（15/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.483，P<0.05）。見表3。

表3 兩組子宮腔、月經(jīng)恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)率比較 [例（%）]

3 討 論

宮腔粘連是宮腔手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥之一，它是由于子宮腔的侵入性手術(shù)操作引起的一種常見疾病，隨著刮宮手術(shù)的增加及宮腔鏡手術(shù)的普遍應(yīng)用，子宮腔粘連的發(fā)病率逐年增加［6］，并且患者年齡趨于年輕化［7］。

經(jīng)TCRA 治療的宮腔粘連患者，由于術(shù)后創(chuàng)面出血及術(shù)后子宮內(nèi)膜受到不同程度的損傷，極易發(fā)生宮腔粘連［8］。對(duì)于宮腔粘連的患者，過去將子宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)及雌激素、孕激素的人工周期療法作為主要的臨床治療手段。研究表明，用這種方法治療的患者中，手術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生率較高［9］。而TCRA 術(shù)后子宮腔內(nèi)置入輸卵管通液管球囊，可有效隔離子宮內(nèi)各側(cè)壁，維持子宮內(nèi)壁平衡，它還具有一定的機(jī)械屏障作用，從而有效減少子宮出血。同時(shí)，這種方法可以起到一定的支架性作用，還可以修復(fù)增殖受損的子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)組織，它不僅有利于術(shù)后創(chuàng)口的愈合，而且有利于減少術(shù)后宮腔的再粘連［10-11］。關(guān)于注入球囊內(nèi)的水量，國(guó)內(nèi)學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)是注射2.5~3.0 ml的生理鹽水為最佳，不僅可以保持一定的球囊張力，還可以減輕患者的疼痛和不適感［12］。宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠是一種酸性黏多糖，是一種具有良好相容性和吸收性的生物材料，它可以用于填充空間、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、覆蓋及保護(hù)細(xì)胞等，比普通透明質(zhì)酸鈉具有更強(qiáng)的生物學(xué)活性及黏稠度，可在體內(nèi)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并在宮腔內(nèi)形成化學(xué)性支架，既可以隔離手術(shù)創(chuàng)面并防止?jié)B血，還可以促進(jìn)漿膜細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，使其在人體內(nèi)降解和吸收的時(shí)間更長(zhǎng)，并在宮腔內(nèi)持久發(fā)揮作用，有效預(yù)防粘連再復(fù)發(fā)［13-14］。臨床婦產(chǎn)科主要用它來治療宮腔粘連及輸卵管粘連等。

在這項(xiàng)研究中，觀察組宮腔粘連復(fù)發(fā)率為7.89%，明顯低于對(duì)照組的39.47%，觀察組宮腔形態(tài)的恢復(fù)及月經(jīng)的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，可以看出，與傳統(tǒng)的宮腔節(jié)育器治療相比，宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠與宮腔球囊預(yù)防中重度宮腔粘連電切術(shù)后粘連再復(fù)發(fā)具有更顯著的效果，不僅可以顯著減少患者宮腔再粘連發(fā)生率，而且可以促進(jìn)宮腔形態(tài)及月經(jīng)等快速恢復(fù)正常，值得臨床推廣應(yīng)用。