鄭 康 于文凱 周 帥 孫佳璐

1.濟寧市第一人民醫(yī)院(山東 濟寧 272000)；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(上海 200025)；3.國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所(北京 100191)

腹腔感染是指病原菌侵入腹腔后引起的腹膜炎或者腹腔膿腫的感染性疾病[1],包括腹膜炎、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)臟器官感染等,具有感染廣泛,持續(xù)時間長的特點,如果不及時有效治療,患者預后較差且病死率高。由于感染患者通常病情嚴重,所以重癥監(jiān)護病房入住率較高[2]。因此在早期診斷、營養(yǎng)支持的基礎上進行抗感染治療,也是各類指南極力推薦的。如何正確選擇抗菌藥物,在早期診斷治療上顯的尤為重要。本研究通過作者對2012-2019年ICU病房完成的腹水培養(yǎng)標本進行統(tǒng)計分析,對陽性標本進行了回顧性分析總結,以期為臨床醫(yī)生規(guī)范使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1菌株來源 選擇2012年1月至2019年12月濟寧市第一人民醫(yī)院ICU病房197例腹水感染患者為研究對象,臨床診斷符合EASL新版《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎及肝腎綜合征診療指南》[3]標準,其中男性130例,女性67例,年齡9～93歲,共培養(yǎng)出256株病原菌。

1.2菌株培養(yǎng)與鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版進行菌株培養(yǎng),采用VITEK 2 Compact(法國梅里埃公司)全自動微生物鑒定儀進行菌株鑒定和藥敏試驗,藥敏判斷標準按CLSI(M100-S21)進行判斷。

1.3質(zhì)控菌株 大腸桿菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌 ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212來源于山東省臨床檢驗中心。

1.4統(tǒng)計學方法 使用 SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理。

2 結果

2.1細菌構成 共分離出256株致病菌,革蘭陰性菌159株(62.11%),革蘭陽性菌株75株(29.30%),真菌22株(8.59%)。占比高的革蘭陰性菌為大腸桿菌(27.73%)、肺炎克雷伯菌(8.98%)和銅綠假單胞菌(8.59%)。占比高的革蘭陽性菌為屎腸球菌(17.19%)。真菌中檢出白色念珠菌11株,占4.30%。見表1。

2.2革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的敏感性 大腸桿菌對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星、頭孢替坦敏感率達到90%以上,對氨芐西林耐藥率高,為91.30%。見表2。

肺炎克雷伯菌對厄他培南、頭孢替坦、頭孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感率均大于90%,對氨芐西林高度耐藥。見表3。

銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素100%敏感。見表4。

表4 銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥分析(n,%)

大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦敏感率均大于89%,銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦中敏率達到86%以上(表2、3、4),哌拉西林/他唑巴坦對本研究中主要的革蘭陰性菌大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均有效。

2.3革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的敏感性 屎腸球菌對替加環(huán)素、萬古霉素敏感率為100%,對克林霉素耐藥率為100%。見表5。

表5 屎腸球菌對抗生素的耐藥分析(n,%)

2.4真菌對抗菌藥物的敏感性 藥敏試驗顯示,白色念珠菌對氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑等抗真菌藥物100%敏感。見表6。

表6 白色念珠菌對抗生素的耐藥分析(n,%)

3 討論

3.1腹水培養(yǎng)陽性標本病原菌的分布及耐藥性分析 本研究共培養(yǎng)出256株病原菌,以革蘭陰性菌為主,其中大腸桿菌最多、其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌以屎腸球菌為主,真菌感染主要以白色念珠菌為主。

本組數(shù)據(jù)結果顯示大腸桿菌在腹水病原菌分離中占第一位,并且耐藥性比其它革蘭陰性菌高,除對頭孢替坦敏感外,對其他三代頭孢類抗生素都表現(xiàn)出較高的耐藥性,對碳青霉烯類、阿米卡星敏感率高,均在90%以上,與國內(nèi)、外報道基本一致[4-5]。因此臨床上治療因大腸桿菌而導致的腹腔感染可以把頭孢替坦、碳青霉烯類、阿米卡星作為首選藥物,并定期檢測藥物敏感性,及時調(diào)整用藥方案,避免耐藥菌株出現(xiàn)。另外,相比于大腸桿菌,檢出的另一腸桿菌科細菌肺炎克雷伯菌,對三代頭孢類抗生素表現(xiàn)出較高的敏感性,敏感率在60%～100%之間,與楊添尹等[6]研究的差別較大,可能與地區(qū)間細菌譜分布差異有關。其他革蘭陰性菌中,銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素敏感率達到了100%。但是銅綠假單胞菌對多種抗生素易產(chǎn)生耐藥,并且耐藥機制復雜[7-8],建議因銅綠假單胞菌所致腹腔感染患者,治療應協(xié)同用藥。在分離的革蘭陽性菌中,屎腸球菌為主流菌種。藥敏結果顯示,屎腸球菌對替加環(huán)素、萬古霉素、奎奴普汀/達福普汀和利奈唑胺相對敏感,敏感率大于95%。有文獻報道[9],在ICU腹腔感染患者的腹水中檢測出耐萬古霉素的屎腸球菌,推測可能是長時間住院、大量使用抗生素才導致的耐藥菌株出現(xiàn),但在本研究中耐萬古霉素的屎腸球菌暫未出現(xiàn),臨床需繼續(xù)嚴格規(guī)范使用抗菌藥物,避免此類病原菌出現(xiàn)。與革蘭陰性菌和陽性菌不同的是,本研究檢出的真菌主要為白色念珠菌,普遍對常用抗真菌藥物敏感,未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,與國內(nèi)外報道較一致[10-11]。建議進行經(jīng)驗性抗真菌治療,可以使用三唑類或者兩性霉素B等抗菌藥物。

3.2推薦指導用藥 濫用抗生素導致超級細菌的出現(xiàn)是臨床上越來越關注的話題,這為我們敲響了警鐘,因此,我國先后制定了抗菌藥物的臨床應用規(guī)范,以期來強化抗菌藥物在感染性疾病中的合理應用。藥敏結果顯示,大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦敏感率均大于89%,銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦中敏率達到86%以上,因此,哌拉西林/他唑巴坦可作為本地區(qū)腹水感染革蘭陰性菌的治療藥物。如果感染陽性菌,推薦使用抗菌譜窄且敏感率高的利奈唑胺。若為真菌,推薦選擇三唑類抗菌藥物,避免使用毒性較大的兩性霉素B。這樣用藥可以增強針對性,減少混合用藥,在有效抑制致病菌的同時盡量減少菌群紊亂的發(fā)生。

3.3展望 人體腹液在正常情況下是無菌的,由于腸道細菌移位現(xiàn)象的存在,會進入人體腔道少量微生物。細菌移位在肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用,而在肝硬化的模型鼠中,細菌移位的發(fā)生率高達66.7%[12]。Alba Santiago等報道[13],肝硬化腹水病人腹液菌群多樣性和相對豐度與健康人相比有顯著差異,相比于健康人,肝硬化腹水病人血清及腹液中檢測出復雜且特異性的微生物群體；相比于無腹水病人,肝硬化腹水病人血清中有更高的細菌多樣性及內(nèi)毒素結合蛋白,而后者是細菌移位的標記物。這有力地表明,腹液中微生物組成的變化可能會推動腹腔感染疾病的發(fā)生和發(fā)展,而抗生素的使用更會影響人體正常菌群的定植。因此,合理使用抗生素應注意針對性和用藥時間,殺滅致病菌的同時盡可能維護正常菌群的平衡?，F(xiàn)在16S rRNA[14]技術日趨完善和成熟,未來希望通過這種技術對腹水病人腹液中的致病菌和優(yōu)勢菌進行整體測序、耐藥性分析。用藥的時候既考慮對致病菌的殺滅,又考慮到對優(yōu)勢菌的保護,以期達到既治療了疾病,又能維持菌群恢復和平衡的目的。