李丹，張波，秦帥，劉宇

（唐山市工人醫(yī)院 兒科，河北 唐山063000）

過(guò)敏性紫癜（anaphylactoid purpura,AP）是兒童常見(jiàn)血管炎疾病，屬自限性疾病，主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)炎、胃腸單反應(yīng)、腎臟損傷、皮膚紫癜等。該病兒童多發(fā)，且以＜6 歲居多，男孩多于女孩[1]。按照病變部位，AP 分為單純型、腹型、腎型、關(guān)節(jié)型、混合型等，其中腹型約占兒童AP 總數(shù)的90%以上[2]。兒童腹型AP 以腹痛為首發(fā)癥狀，大多有胃腸道黏膜水腫、充血甚至出血。目前臨床對(duì)于兒童腹型AP 的治療尚無(wú)特異性治療方案，以對(duì)癥治療為主，治療效果不佳。近年來(lái)，有研究指出[3-4]，腹型AP 患兒多伴有腸道菌群失衡，致使腸道黏膜屏障功能減弱，造成腸道免疫紊亂，進(jìn)一步加重AP 病情。微生態(tài)制劑是活菌制劑，是利用微生態(tài)學(xué)原理，以微生物或促進(jìn)微生物生長(zhǎng)的物質(zhì)制成。微生態(tài)制劑可有效調(diào)節(jié)腸道菌群，促使腸胃微生態(tài)平衡恢復(fù)，調(diào)節(jié)胃腸道功能[5]。但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用微生態(tài)制劑治療兒童腹型AP 的研究較少。本研究回顧性分析110 例幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）陽(yáng)性腹型AP 患兒的病歷資料，探討微生態(tài)制劑結(jié)合抗Hp 三聯(lián)方案治療兒童Hp 陽(yáng)性腹型AP 的療效及對(duì)腸道菌群的影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月—2021年1月唐山工人醫(yī)院接診的110 例Hp 陽(yáng)性腹型AP 患兒的病歷資料。根據(jù)是否給予微生態(tài)制劑分為對(duì)照組和觀察組，每組55 例。對(duì)照組男性30 例，女性25 例；年齡2～12 歲，平均（7.20±3.11）歲；病程1～6 d，平均（3.65±1.63）d。觀察組男性29 例，女性26 例；年齡2～12 歲，平均（7.06±3.01）歲；病程1～7 d，平均（3.74±1.60）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為腹型；②呼氣實(shí)驗(yàn)顯示Hp 陽(yáng)性；③年齡＜12 歲；病程＜7 d；④治療前1 個(gè)月未接受過(guò)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究藥物過(guò)敏；②治療前已接受抗生素、抗菌治療；③合并肝腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；④合并其他消化系統(tǒng)疾病；⑤皮膚型、腎型AP 患兒。

1.2 方法

兩組均采用抗Hp 三聯(lián)治療加常規(guī)藥物治療?？笻p 三聯(lián)治療：阿莫西林顆粒（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023829），口服，50 mg/（kg·d），3 次/d；克拉霉素膠囊（湖南方盛制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103591），口服，15 mg/（kg·d），2 次/d；奧美拉唑腸溶膠囊（哈爾濱松鶴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059247），0.6 mg/（kg·d），1 次/d。常規(guī)藥物治療：雙嘧達(dá)莫、西咪替丁、抗組胺藥、維生素C 等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增用微生態(tài)制劑，即口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010，規(guī)格：0.5 g），3 片/次，3 次/d。兩組患兒治療周期均為2 周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效及轉(zhuǎn)陰率兩組患兒治療后均接受C13 呼氣試驗(yàn)，比較兩組Hp 轉(zhuǎn)陰率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《兒童過(guò)敏性紫癜循證診治建議》[7]。顯效：治療后患兒胃腸道、腹部癥狀基本消失，Hp 檢測(cè)陰性；有效：治療后胃腸道、腹部癥狀明顯緩解，且Hp 檢測(cè)陰性；無(wú)效：治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善，Hp 檢測(cè)未轉(zhuǎn)陰?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 腸道菌群于治療前后收集兩組患兒的糞便標(biāo)本，通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞球菌、葡萄球菌水平。

1.3.3 腸道黏膜屏障功能于治療前后采集兩組患兒空腹外周靜脈血3 ml，室溫下靜置30 min，3 500 r/min 離心10 min，分離血清，取上清液，置于-80℃超低溫冰箱中冷凍待測(cè)。采用YT6636 鱟試劑（北京伊塔生物科技有限公司）動(dòng)態(tài)比濁法檢測(cè)血清脂肪酶（LPS）水平，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。試劑盒購(gòu)自北京奧維亞生物技術(shù)有限公司。

1.3.4 Th1/Th2細(xì)胞因子血清采集同1.3.3。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)Th1/Th2 細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-4（IL-4）、γ 干擾素（IFN-γ）]水平，試劑盒購(gòu)自北京奧維亞生物技術(shù)有限公司。

1.3.5 不良反應(yīng)比較兩組患兒腹痛、皮疹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)及總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的療效及轉(zhuǎn)陰率比較

兩組患兒治療總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.681，P=0.031），觀察組高于對(duì)照組。兩組治療后Hp 轉(zhuǎn)陰率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.909，P=0.340）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的療效及轉(zhuǎn)陰率比較 [n=55，例（%）]

2.2 兩組患兒治療前后腸道菌群差值比較

兩組患兒治療前后腸道雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸桿菌、葡萄球菌、糞球菌的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后腸道菌群差值比較 （n=55，拷貝數(shù)/g濕便，±s）

表2 兩組患兒治療前后腸道菌群差值比較 （n=55，拷貝數(shù)/g濕便，±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值雙歧桿菌0.66±0.08 1.05±0.11 21.265 0.000大腸桿菌-0.49±0.18-0.85±0.20 9.922 0.000乳酸桿菌0.15±0.09 0.77±0.16 25.047 0.000葡萄球菌-0.55±0.13-1.02±0.26 11.991 0.000糞球菌-0.26±0.10-0.73±0.18 16.928 0.000

2.3 兩組患兒治療前后血清PCT、LPS、TNF-α差值比較

兩組患兒治療前后血清PCT、LPS、TNF-α 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后血清PCT、LPS、TNF-α差值比較 （n=55，±s）

表3 兩組患兒治療前后血清PCT、LPS、TNF-α差值比較 （n=55，±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值PCT/（μg/L）-0.25±0.06-0.39±0.06 12.236 0.000 LPS/（EU/ml）-0.10±0.01-0.13±0.04 5.396 0.000 TNF-α/（μg/L）-4.03±1.23-5.18±1.31 4.746 0.000

2.4 兩組患兒治療前后血清IFN-γ、IL-4差值比較

兩組患兒治療前后血清IFN-γ、IL-4 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后血清IFN-γ、IL-4差值比較（n=55，pg/ml，±s）

表4 兩組患兒治療前后血清IFN-γ、IL-4差值比較（n=55，pg/ml，±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值IFN-γ 8.04±0.37 9.43±0.60 14.624 0.000 IL-4-8.55±0.71-10.01±0.73 10.633 0.000

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.052，P=0.820）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)比較 [n=55，例（%）]

3 討論

AP 的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、免疫功能紊亂、感染等因素有關(guān)。近年有研究[8]指出，Hp 感染與兒童腹型AP 發(fā)病關(guān)系密切。Hp 進(jìn)入機(jī)體后，寄生于胃竇、胃幽門周圍的黏膜上，內(nèi)含的尿素酶具有較強(qiáng)刺激性，可加速氧自由基的釋放，促使免疫復(fù)合物生成，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[9]。血管壁感染Hp 后生成大量炎癥因子，血管通透性升高，損傷胃腸道黏膜，加重腹型AP 患兒的胃腸道癥狀[10]。因此，目前臨床對(duì)AP 患兒多聯(lián)合抗Hp 治療，可有效提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但部分患兒治療效果仍欠佳，故近年來(lái)有學(xué)者將研究方向轉(zhuǎn)向了微生態(tài)制劑。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后腸道雙歧桿菌、大腸桿菌、乳酸桿菌、葡萄球菌、糞球菌的差值比對(duì)照組大，提示微生態(tài)制劑結(jié)合抗Hp 三聯(lián)方案治療兒童Hp 陽(yáng)性腹型AP 的臨床療效確切，可有效改善腸道菌群。其原因在于，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是由嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌組成的復(fù)方制劑，口服后進(jìn)入腸道生長(zhǎng)、繁殖，除蠟樣芽孢桿菌外，其余3 種菌群均是健康人體腸道中正常菌群，可對(duì)腸道中部分致病菌發(fā)揮抑制作用，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，調(diào)整菌群平衡[11]。蠟樣芽孢桿菌可在腸道定植，降低腸道內(nèi)氧氣含量，可促使雙歧桿菌等厭氧桿菌的生長(zhǎng)繁殖。腸道菌群的平衡可改善腸道免疫功能的恢復(fù)，進(jìn)而緩解細(xì)菌、病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解臨床癥狀，提高治療效果[12-13]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)差異，提示微生態(tài)制劑治療兒童Hp 陽(yáng)性腹型AP 并不會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)，較為安全。

以往有研究[14]證實(shí)，兒童腹型AP 可對(duì)腸道黏膜屏障功能造成損傷，AP 發(fā)病時(shí)可對(duì)毛細(xì)血管、微動(dòng)靜脈造成損傷，致使腸道黏膜出現(xiàn)充血、水腫癥狀。因此，改善患兒腸道保護(hù)屏障功能是治療該類疾病的關(guān)鍵。PCT 是細(xì)菌性感染的重要診斷指標(biāo)，人體出現(xiàn)嚴(yán)重的真菌、細(xì)菌感染及膿毒癥等癥狀時(shí)，細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)PTC 水平大幅升高；從腸道釋放的細(xì)胞因子也可對(duì)PCT 產(chǎn)生誘導(dǎo)作用。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，TNF-α 可對(duì)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，對(duì)腸道黏膜屏障功能產(chǎn)生影響。LPS 是多糖和脂質(zhì)的復(fù)合物，屬內(nèi)毒素，可結(jié)合血管壁細(xì)胞膜，對(duì)血管的通透性產(chǎn)生影響[15]。當(dāng)細(xì)菌死亡時(shí)，LPS 通過(guò)破壞、溶解細(xì)胞的方式脫落，同時(shí)對(duì)細(xì)胞有一定毒性作用[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后血清PCT、LPS、TNF-α 的差值大于對(duì)照組，提示微生態(tài)制劑結(jié)合抗Hp 三聯(lián)方案可改善Hp 陽(yáng)性腹型AP 患兒的腸道黏膜屏障功能。其原因在于，雙歧桿菌四聯(lián)活菌散可直接補(bǔ)充腸道細(xì)菌，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，對(duì)腸道中具有潛在危害的病原菌起到抑制作用，從而緩解腸道炎癥反應(yīng)，改善腸道黏膜屏障功能[17]。

AP 患兒多伴有免疫功能紊亂，B 淋巴細(xì)胞多克隆活化，促進(jìn)IgA 合成，并形成免疫復(fù)合物沉積于小血管，引發(fā)炎癥反應(yīng)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。Th1/Th2 失衡與AP 也具有密切關(guān)系。正常情況下，機(jī)體內(nèi)Th1/Th2 細(xì)胞因子數(shù)量相對(duì)平衡，一旦平衡被打破，便可使免疫功能紊亂，促進(jìn)AP 的發(fā)病[18]。IFN-γ 是Th1 分泌的細(xì)胞因子，IL-4 是由Th2 分泌的。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后血清IFN-γ、IL-4 的差值大于對(duì)照組，提示微生態(tài)制劑結(jié)合抗Hp 三聯(lián)方案治療兒童Hp 陽(yáng)性腹型AP 可促進(jìn)Th1/Th2 細(xì)胞平衡。其原因在于，腸道菌群失衡可直接影響患兒的免疫功能，并可增加腸道黏膜上皮通透性，食物性抗原滲透增加，過(guò)敏反應(yīng)增多，AP 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也升高[19]。而雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可有效改善腸道菌群，避免兒童食物性過(guò)敏，并可在一定程度上增強(qiáng)免疫功能，進(jìn)而促使Th1/Th2 細(xì)胞趨于平衡[20]。

綜上所述，微生態(tài)制劑結(jié)合抗Hp 三聯(lián)方案治療兒童Hp 陽(yáng)性腹型AP 的臨床療效確切，可有效改善腸道菌群，促使Th1/Th2 細(xì)胞趨于平衡，提高腸道黏膜屏障功能。