劉亞軍，王智蘭，黃赟，全超

[南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院（南通市中醫(yī)院），江蘇 南通226001]

膿毒癥休克在重癥感染過程中表現(xiàn)為血壓降低，影響器官組織循環(huán)灌注及代謝的臨床狀態(tài)，嚴(yán)重威脅患者的生命，臨床上須及時觀察和干預(yù)。如何更加實時、連續(xù)、簡便地了解患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，采取有效改善血流動力學(xué)措施，是一個臨床關(guān)注的話題。本研究應(yīng)用無創(chuàng)心排量檢測儀（noninvasive cardiac output monitoring,NICOM）實時觀察血流動力學(xué)參數(shù)，對膿毒癥休克患者采取常規(guī)治療，包括抗生素治療、液體復(fù)蘇、生命支持等，并在此基礎(chǔ)上給予參附注射液治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年4月南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院ICU 膿毒癥休克重癥患者23 例。其中，男性13 例，女性10 例；年齡39～95 歲，中位數(shù)和四分位數(shù)為76（72，83）歲；其中肺部感染10 例，腸道感染2 例，消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后感染4 例，泌尿系統(tǒng)感染3 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷后繼發(fā)感染3 例，皮膚軟組織感染1 例?；颊呔?012年SSC 指南的膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦；②合并急性心肌梗死或明確有心臟基礎(chǔ)疾?。虎酆喜⑾来蟪鲅蚱渌麌?yán)重出血者；④轉(zhuǎn)入ICU 后24 h 內(nèi)死亡者；⑤慢性疾病終末狀態(tài)。

1.2 治療方法

患者均給予常規(guī)治療，包括抗生素治療、液體復(fù)蘇、生命支持（包括呼吸機(jī)支持、血液凈化治療）等，并在此基礎(chǔ)上給予參附注射液泵入治療：參附注射液50 ml，以10 ml/h 泵入，1 次/12 h。治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。參附注射液為華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)（批號：國藥準(zhǔn)字Z51020664）。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用NICOM 觀察患者治療前后血流動力學(xué)參數(shù)[平均動脈壓（MAP）、心功能指數(shù)（CI）、每搏變異指數(shù)（SVV）、外周總阻力指數(shù)（TPRI）]的變化情況。MAP 反映體循環(huán)壓力情況；CI 反映心臟收縮狀態(tài)；SVV 反映容量狀態(tài)；TPRI 反映外周血管阻力狀態(tài)[2]。選擇CI、TPRI 作為指標(biāo)主要考慮排除個體身高、體重因素的影響，利于個體間的比較。觀察療效時間點(diǎn)選擇在應(yīng)用參附注射液治療0 h、12 h后的參數(shù)變化情況。無創(chuàng)心排量檢測儀為以色列Cheetah Medical Ltd 公司制造（產(chǎn)品型號：Reliant，編號：V32017123410）。應(yīng)用血乳酸指標(biāo)反映休克時微循環(huán)缺血缺氧改善情況[1，3]，主要是代謝方面的指標(biāo)，從另一個角度觀察參附注射液治療的療效。觀察療效時間點(diǎn)同樣選擇在應(yīng)用參附注射液治療0 h、12 h 后的參數(shù)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

患者治療前后MAP 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后水平升高（P＜0.05）。治療前后CI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后SVV比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后水平降低（P＜0.05）。治療前后TPRI 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后水平升高。見表1。

表1 治療前后血流動力學(xué)比較 M（P25，P75)

2.2 血乳酸水平的比較

患者治療前后血乳酸指標(biāo)變化情況。治療前后檢測血乳酸分別為2.60（2.00，3.35）mmol/L、1.70（1.10，2.20）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.485，P=0.013），治療后水平下降。

3 討論

隨著對膿毒癥認(rèn)識的不斷深入，目前認(rèn)為膿毒癥是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[4]。膿毒癥休克在重癥感染過程中表現(xiàn)為血壓降低、影響器官組織循環(huán)灌注及代謝的臨床狀態(tài)，引起膿毒癥休克的原因主要是感染，并由機(jī)體失控炎癥反應(yīng)所致，其反應(yīng)與個體基因表現(xiàn)型有一定的相關(guān)性[5]。膿毒癥休克嚴(yán)重威脅患者的生命，臨床須及時觀察和干預(yù)，采取有效改善血流動力學(xué)措施。本研究結(jié)果表明，在參附注射液治療前患者血流動力學(xué)參數(shù)表現(xiàn)為血壓下降、心輸出量增加、有效容量相對不足、外周血管阻力下降，符合膿毒癥休克患者的血流動力學(xué)表現(xiàn)，而在應(yīng)用參附注射液治療后血壓有所升高，外周血管張力（外周血管阻力）有所改善，有效血容量不足狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，而心輸出量變化不大，這些結(jié)果表明參附的治療作用可以改善血流動力學(xué)狀態(tài)，特別是外周血管麻痹[6]，從而使有效血容量不足狀態(tài)有所緩解，繼而使血壓回升。心輸出量變化不大，或許稍有降低，說明感染時所出現(xiàn)的代償性高動力循環(huán)狀態(tài)有所減輕，從另一方面說明炎癥狀態(tài)有所改善。參附注射液對膿毒癥休克患者的治療作用已有很多研究。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥的病因是正氣不足，氣陰兩傷，臟真受損，陽脫陰竭，而參附湯能益氣固脫，回陽救逆，為古方回厥首選藥，其注射液可應(yīng)用于厥脫之危證[7]。可能因素包括抑制炎癥反應(yīng)，增加心肌收縮力，改善外周血管麻痹等[8-10]。本研究中改善外周血管麻痹為主要作用機(jī)制，通過改善外周血管麻痹狀態(tài)，進(jìn)而使有效血容量不足狀態(tài)有所緩解，血壓回升。本研究中另一個指標(biāo)血乳酸在治療前變化也提示參附注射液對膿毒癥治療能夠使微循環(huán)缺血缺氧狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，對微循環(huán)的代謝起到有益的治療作用，對病情改善有幫助，Meta 分析研究中同樣證實參附具有降低血乳酸水平的治療效果[11]。應(yīng)用NICOM 對膿毒癥休克患者血流動力學(xué)方面進(jìn)行實時、連續(xù)、簡便監(jiān)測，方便臨床工作。目前血流動力學(xué)監(jiān)測的發(fā)展趨勢是從有創(chuàng)到微創(chuàng)、無創(chuàng)血流動力方向發(fā)展[12]，更是向功能血流動力學(xué)方向發(fā)展[13]。其核心是了解患者的容量狀態(tài)，為臨床是否進(jìn)一步液體復(fù)蘇提供依據(jù)，應(yīng)用NICOM 技術(shù)可以提供MAP、CI、SVV、TPRI 參數(shù)，能滿足臨床對容量復(fù)蘇的判斷，是一個比較理想的選擇。

綜上所述，應(yīng)用參附注射液可以改善血流動力學(xué)狀態(tài)，對膿毒癥休克有較好治療作用，但病例數(shù)有限，有待臨床進(jìn)一步研究。