陳 安

（無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院手足外科，江蘇 無錫 214183)

手是人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡钠鞴?，在手外科中，手指屈肌腱斷裂較為常見，也是一種較為難治療的疾病。通常需要通過臨床外科手術(shù)進行修復(fù)，但手術(shù)后常會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等不良反應(yīng)，從而嚴重影響患者的手部使用和日常生活。津下氏雙套圈法縫合是臨床上常用的一種手術(shù)方法，但術(shù)中可能會損傷到患者手部神經(jīng)，增加了患者的痛苦程度，導(dǎo)致最終治療效果不為理想。改良Kessler縫合法治療的優(yōu)勢在于其具有較強的抗劈裂和防滑能力，可使肌腱抗張強度增加，保證在各個方向肌腱斷端受力均勻，同時對血運的影響較小，可促進肌腱恢復(fù)[1-2]。術(shù)后早期功能鍛煉可使肌腱和腱鞘化滑動增加，限制外來肉芽的生長，并使肌腱和周圍組織的粘連減少[3]。本研究重點探討了改良縫合聯(lián)合早期功能鍛煉治療手指屈肌腱斷裂的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市惠山區(qū)第三人民醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的46例手指屈肌腱斷裂患者，采取隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組23例。對照組患者中男性12例，女性11例；年齡20～65歲，平均（42.53±5.26）歲；左手13例，右手10例；致傷原因：機器軋傷5例，玻璃割傷12例，刀片割傷6例。觀察組患者中男性14例，女性9例；年齡22～65歲，平均（43.52±5.17）歲；左手11例，右手12例；致傷原因：機器軋傷4例，玻璃割傷12例，刀片割傷7例。將兩組患者性別、年齡、部位、致傷原因等一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），組間可進行對比分析。診斷標準：參照《手外科手術(shù)學(xué)》[4]中關(guān)于手指屈肌腱斷裂的診斷標準。納入標準：與上述診斷標準符合且經(jīng)診斷均為單純手指屈肌腱斷裂者；無其他部位存在神經(jīng)損傷而引起的屈指功能障礙者；受傷至入院時間在8 h以內(nèi)者。排除標準：合并骨折或其他部位損傷者；合并周圍神經(jīng)后軟組織損傷者；嚴重擠壓傷者；伴有精神類疾病，依從性較低，無法溝通者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者采取津下氏雙套圈法縫合治療，患者進行臂叢麻醉，充分止血后，采用側(cè)方切口的方式將原有的傷口擴大，并在劍鞘內(nèi)找到指深、淺屈肌腱的斷端，固定住注射的針頭，在可以放大6倍的手術(shù)顯微鏡下把斷端修復(fù)光滑，再選用針圈將尼龍線帶入其中，把肌腱各個部分進行修整，并在肌腱橫軸距離斷端1 cm位置進針，進針的深度為2 mm，拔出針后，針套入線圈之后拉近，隨后在出針2 mm位置傾斜穿入，與肌腱的方向平行，再從斷面穿出。隨后沿著另一個斷面進針，與肌腱的方向平行，在距離斷面1 cm位置傾斜出針，把中間的一條線剪斷，帶針縫線橫向穿出肌腱之后在斷端打結(jié)。另外一側(cè)也采用同樣的方式進行縫合，最后再用6/0肌腱線來縫合周圍皮膚。觀察組患者采取改良Kessler縫合法治療,對臂叢神經(jīng)采取常規(guī)麻醉后，對其進行消毒，將患指給予“Z”形切口，肌腱兩端充分顯露，使游離肌腱足夠長，于指間關(guān)節(jié)面遠端指骨，鉆入克氏針，克氏針應(yīng)注意與關(guān)節(jié)面平行，但需注意不要損傷到關(guān)節(jié)面，矯正縫合后，取一3-0聚酯編織線連接并穿過骨頭，取3-0聚酯編織線與圓針從皮膚孔縫合至手指，使用聚酯編織線通過Kessler方式將肌腱拉緊并進行結(jié)扎后，編織線結(jié)束于掌側(cè)，最后采用5-0聚酯編織線對肌腱兩端進行固定。

1.2.2 功能鍛煉 兩組患者均于術(shù)后進行早期功能鍛煉，具體如下：在手術(shù)結(jié)束時，采取前臂至手側(cè)背側(cè)，掌關(guān)節(jié)彎曲60°～70°，腕關(guān)節(jié)彎曲35°，近端與遠端指間關(guān)節(jié)延伸至0°姿勢后彈性橡皮筋對支架進行拉動。手術(shù)后根據(jù)患者個體差異數(shù)小時至1 d后，臂叢神經(jīng)麻醉開始消失，疼痛感還不太明顯，當(dāng)肌肉力量開始恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進行被動彎曲和手指伸展。之后患者每天需進行早期功能鍛煉，具體為被動屈肌及近端指間關(guān)節(jié)活動范圍0°～30°，3～6次/d。在術(shù)后7～21 d，指導(dǎo)患者在支具保護下完成主動屈曲練習(xí)，活動范圍視患者個體可容忍疼痛為準。3次/min，15 min/組，早中晚各進行1組。此后根據(jù)患者自身情況加減活動次數(shù)。但不能手指過度用力?；颊呖稍卺t(yī)護人員的指導(dǎo)下按照自身情況定制訓(xùn)練量。在術(shù)后22～50 d，患者可脫離支具保護，自主活動，可借助工具對患指的靈活度和握力進行抗阻訓(xùn)練，如分指器、皮球等。在日常生活中也可有意識地進行功能性訓(xùn)練，40 min/次，2次/d。此時也可根據(jù)患者自身恢復(fù)情況，進行一些肌肉力量的恢復(fù)訓(xùn)練，如提取重物，40 min/次，2次/d。患者在根據(jù)醫(yī)護人員的指導(dǎo)進行訓(xùn)練強度的定制時，需考量自身情況，切勿操之過急。患者術(shù)后均定期隨訪4周。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者術(shù)后4周總體治療情況進行比較，患者患處愈合良好，圍術(shù)期未產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形、粘連、水腫等并發(fā)癥為顯效；傷口基本愈合，圍術(shù)期未產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形、粘連、水腫等并發(fā)癥為有效；患處未能愈合，治療效果不理想或伴有并發(fā)癥情況為無效[4]。總有效率=顯效率+有效率。②對兩組患者術(shù)前和術(shù)后4周疼痛程度、心理狀態(tài)及手功能進行對比：采用數(shù)字疼痛評分量表（NRS）[5]對術(shù)后疼痛程度進行比較，分值范圍為0～10分，數(shù)值越大，表示疼痛越強烈；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]對患者焦慮情緒進行記錄比較，總分56分，分數(shù)越低證明患者焦慮程度越輕；采取手功能評定量表[7]對患者手部恢復(fù)情況進行比較，滿分100分，分數(shù)越高恢復(fù)程度越好。③對患者術(shù)后4周關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、粘連、水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，行t檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 術(shù)后4周觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 疼痛、心理及手功能狀態(tài) 術(shù)后4周兩組患者NRS、HAMA評分均較治療前下降，且觀察組下降幅度大于對照組；手功能評分均較治療前上升，且觀察組上升幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛、心理及手功能狀態(tài)比較(±s, 分)

表2 兩組患者疼痛、心理及手功能狀態(tài)比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。NRS：數(shù)字疼痛評分量表；HAMA：漢密爾頓焦慮量表。

組別 例數(shù)NRS評分 HAMA評分 手功能評分術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周對照組 23 6.87±1.83 5.23±0.89* 23.57±3.88 12.95±2.88* 35.28±6.22 75.13±4.52*觀察組 23 6.85±1.85 3.14±0.88* 23.58±3.87 8.34±1.48* 35.25±6.25 86.26±4.23*t值 0.037 8.008 0.009 6.828 0.016 8.622 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后4周觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 典型病例分析 患者，男，48歲，左手因刀片割傷進行津下氏雙套圈法縫合治療，在術(shù)后3 d左手無名指不能進行自主運動，手指活動范圍受限，見圖1-A、圖1-B；患者，男，42歲，左手因玻璃割傷進行改良Kessler縫合法治療，在術(shù)后3 d左手無名指可以進行簡單的自主運動，活動范圍尚可，見圖2-A、圖2-B。

3 討論

手指屈肌腱斷裂屬于手外科中較為常見的疾病，如不及時進行處理，可造成手指畸形，嚴重影響患者手部外觀和功能。目前臨床上多采取縫合法治療，縫合方式的不同可直接影響修復(fù)效果，因此選擇合適的縫合方法對于改善患者預(yù)后有著重要的意義。津下氏雙套圈法縫合治療具有縫合固定性強、操作時間短、切口小等特點，但是在手術(shù)過程中，很容易損傷到周圍正常組織，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)畸形、僵硬等并發(fā)癥，對身體的恢復(fù)十分不利[8]。

對于手指屈肌腱斷裂而言目前最優(yōu)的治療方式就是改良Kessler縫合法，該治療方式操作簡單，可以減少傳統(tǒng)的拉絲。減少對手部組織的壓迫感到不適，尤其是對局部皮膚軟組織的壓迫，可以有效避免傳統(tǒng)治療中患者所需進行的抽線步驟所產(chǎn)生的感染風(fēng)險和痛苦；同時有利于患者術(shù)后進行早期功能鍛煉的缺點，有效地提高了治療效果和患者恢復(fù)速度[9]。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周觀察組患者總體治療效果高于對照組，術(shù)后4周觀察組患者NRS、HAMA評分低于對照組，手功能評分高于對照組，表明改良縫合聯(lián)合早期功能鍛煉可減輕患者疼痛程度，改善心理狀況，促進手功能的恢復(fù)。

在術(shù)后，手指屈肌腱斷裂修復(fù)的患者很有可能會伴有關(guān)節(jié)僵硬、畸形、疼痛及肌腱粘連等并發(fā)癥，因此術(shù)后恢復(fù)鍛煉尤為重要。由于肌腱修復(fù)是由肌腱從內(nèi)到外愈合構(gòu)成的模式，肌腱外愈合則是產(chǎn)生肌腱粘連最高發(fā)的時期。改良縫合其優(yōu)勢在于防滑能力、抗劈裂能力較強，可增加肌腱抗張力，減少間隙的形成，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，早期功能鍛煉能夠使患者快速進入復(fù)建，促進肌腱內(nèi)源性快速愈合、腱細胞增生及膠原蛋白的合成，可加快肌腱的修復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯下降，表明改良縫合聯(lián)合早期功能鍛煉可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

綜上，改良縫合聯(lián)合早期功能鍛煉治療能夠更好降低患者的疼痛度，減少患者焦慮狀態(tài)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，有利于患者的手部功能恢復(fù)，有較好的治療效果，值得臨床應(yīng)用與推廣。