谷云飛 張璇 段卡丹 金軍 潘廣杰 郭玉冰 吳鵬宇 齊玉婕 陳偉剛 田甜

房顫是一種常見的心律失常，發(fā)病率逐年升高，可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、認(rèn)知功能下降、抑郁等不良事件，甚至造成死亡。射頻消融作為根治房顫的有效手段，得到了指南的高級別推薦[1]。陣發(fā)性房顫1次消融的成功率約80%[1]，而消融成功的陣發(fā)性房顫患者還存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)，對早期采取干預(yù)措施、降低復(fù)發(fā)率有重要的臨床意義。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是評價(jià)紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的指標(biāo)，既往多用于研究貧血的病因[2]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)RDW與心肌梗死、心力衰竭等多種心血管疾病的預(yù)后相關(guān)[3-5]，也可預(yù)測房顫的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后[6-9]。關(guān)于RDW能否預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，相關(guān)研究相對較少。本研究旨在探討術(shù)前RDW的高低能否預(yù)測陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年1月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科接受三維標(biāo)測下射頻消融的陣發(fā)性房顫患者150例，平均年齡(58.9±12.1)歲，男82例(54.7%)、女68例(45.3%)。陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016年ESC房顫管理指南[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括年齡<18歲、NYHA分級Ⅱ級以上、急性冠脈綜合征、貧血、活動(dòng)性感染、腫瘤、關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)性出血。在進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融之前，檢查患者的血常規(guī)、血生化、凝血等指標(biāo)。血常規(guī)中的RDW正常值范圍為11.5%～14.5%，據(jù)此將所有患者分為兩組：RDW升高組(RDW>14.5%，54例)和RDW正常組(RDW為11.5%～14.5%，96例)。

1.2 射頻消融治療

先建立靜脈通路，貼體表電極片，連接強(qiáng)生Carto 3三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)。常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺放置十極冠狀竇標(biāo)測電極導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈放置長鞘管。采用單導(dǎo)管標(biāo)測消融技術(shù)，首先進(jìn)行房間隔穿刺及肺靜脈造影，然后將強(qiáng)生ST壓力導(dǎo)管送入左房構(gòu)建左心房模型，模型構(gòu)建完成后分別行左右肺靜脈電隔離。右肺靜脈隔離時(shí)依次消融右肺前壁、底部、后壁、頂部；左肺靜脈隔離采用同樣順序。放電均采用35 W功率模式，鹽水流速20 mL/min。消融完成后，通過電生理檢查確定左右肺靜脈達(dá)到電學(xué)隔離，觀察30 min后再次驗(yàn)證確認(rèn)。

1.3 術(shù)后藥物

所有患者無禁忌證時(shí)，射頻消融術(shù)后常規(guī)口服1個(gè)月奧美拉唑、2個(gè)月的華法林或利伐沙班以及3個(gè)月的胺碘酮。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后每1～3個(gè)月在我院心律失常門診對患者進(jìn)行隨訪。在隨訪期間，將臨床癥狀、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果錄入數(shù)據(jù)庫。房顫復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個(gè)月空白期后的持續(xù)30 s以上的房顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速發(fā)作[1]。平均隨訪時(shí)間為(11.1±4.8)個(gè)月，無失訪患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間連續(xù)變量的比較通過t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，使用多元回歸分析確定房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、房顫發(fā)作時(shí)間、血紅蛋白、腎功能指標(biāo)、左房內(nèi)徑等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。但RDW升高組患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)明顯高于RDW正常組患者(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

續(xù)表

2.2 兩組患者隨訪期間房顫復(fù)發(fā)率的比較

RDW正常組有11例(11.5%)患者房顫復(fù)發(fā)，RDW升高組有13例(24.1%)患者房顫復(fù)發(fā)。RDW升高組的房顫復(fù)發(fā)率明顯高于RDW正常組(χ2=4.092，P<0.05)。

2.3 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素

對所有入選患者的多項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行多元回歸分析。回歸分析結(jié)果表明，房顫發(fā)作時(shí)間、左房內(nèi)徑、RDW及hs-CRP為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。見表2。

表2 射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)影響因素的多元回歸分析Tab.2 Multivariate regression analysis of influencing factors for recurrent atrial fibrillation after radiofrequency ablation

3 討論

本研究回顧性分析了接受射頻消融治療的陣發(fā)性房顫患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)RDW升高組房顫復(fù)發(fā)率顯著高于RDW正常組(24.1%vs.11.5%，P<0.05)。經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)作時(shí)間、左房內(nèi)徑、RDW及hs-CRP為消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素。

RDW增高提示外周紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增強(qiáng)，常見于造血原料缺乏引起的貧血、輸血及紅細(xì)胞破壞增多等[10]。近年來較多研究發(fā)現(xiàn)，RDW可預(yù)測房顫的發(fā)生以及預(yù)后。2018年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析納入了12項(xiàng)研究中的2 721例患者，最終發(fā)現(xiàn)房顫患者較無房顫患者RDW明顯升高，且基線RDW水平可以預(yù)測該人群發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)[6]。該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)橫斷面研究入選10 699例亞洲人，平均年齡(41.9±13.1)歲，總體房顫發(fā)生率0.1%；根據(jù)RDW值(男性8.0%～12.5%、12.6%～13.1%和13.2%～26.4%，女性8.1%～12.4%、12.5%～13.0%和13.1%～33.1%)進(jìn)行分組，經(jīng)校正潛在混雜因素，通過多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，隨著RDW值的增高，3組人群發(fā)生房顫的OR值分別為1(參考組)、1.08(95%CI0.96～1.67)以及2.65(95%CI1.75～4.07)[7]。上述結(jié)果提示，RDW的增高與房顫的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。

在房顫的預(yù)后及進(jìn)展方面，Jurin等[8]的研究中入選579例房顫患者，將陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫患者作為非永久性房顫組，將長期持續(xù)性房顫和永久性房顫患者作為永久性房顫組；經(jīng)過21個(gè)月的隨訪，109例非永久性房顫患者進(jìn)展為永久性房顫?；貧w分析結(jié)果表明，左房內(nèi)徑(HR=2.16，95%CI1.20～3.87，P=0.010)以及RDW升高(HR=1.19，95%CI1.03～1.39，P=0.022)是房顫進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因素[8]。Malavasi等[9]的研究中納入457例房顫患者，根據(jù)RDW值的高低分為3組，RDW較高組患者的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分均高于RDW較低組患者，RDW最高組患者的全因死亡率和復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于其他組(P<0.001)；多元Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，RDW最高組是全因死亡(HR=3.23，95%CI1.04～10.00)和復(fù)合終點(diǎn)事件(HR=2.04，95%CI1.12～3.70)的獨(dú)立預(yù)測因素。

目前，對RDW參與房顫的發(fā)生、維持及進(jìn)展的機(jī)制尚不清楚。部分研究認(rèn)為，RDW是體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激的一種標(biāo)志物[11]。一方面，炎癥和氧化應(yīng)激影響促紅細(xì)胞生成素的釋放，使紅細(xì)胞成熟發(fā)生障礙，未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入外周血液導(dǎo)致RDW水平升高。另一方面，炎癥和氧化應(yīng)激也可通過影響紅細(xì)胞的鐵代謝過程，造成紅細(xì)胞成熟受損，最終導(dǎo)致RDW水平升高。炎癥和氧化應(yīng)激還可通過降低紅細(xì)胞的存活率，導(dǎo)致紅細(xì)胞體積變異和RDW升高[12]。而炎癥及氧化應(yīng)激可造成心房發(fā)生電學(xué)及解剖學(xué)重構(gòu)，從而導(dǎo)致房顫的發(fā)生和維持。此外，早期的腎臟功能不全、心臟功能不全均可以導(dǎo)致RDW升高[13-14]，也可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生和維持。本研究中發(fā)現(xiàn)，RDW升高組患者h(yuǎn)s-CRP指標(biāo)同樣升高，也提示RDW可能是一種炎癥標(biāo)志物，可用來預(yù)測房顫的發(fā)生、維持以及術(shù)后的復(fù)發(fā)。

本研究樣本量較小，可能存在消融手術(shù)技術(shù)層面的研究偏倚，需要未來更大樣本量的研究來進(jìn)行深入探討。但通過初步研究發(fā)現(xiàn)，RDW作為一種容易獲取的指標(biāo)，可能對射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價(jià)值。對RDW升高的房顫患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測隨訪、強(qiáng)化管理，以降低復(fù)發(fā)率。