蘇小鳳，王 瑾，王 云，仲 琳，韓繼明*

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科；3.延安大學(xué)附屬學(xué)院護(hù)理部，陜西 延安 716000)

癌因性疲乏(cancer related fatigue,CRF)是癌癥患者身心困擾的常見誘因之一，損害患者的生活質(zhì)量、心理狀況及治療依從性等，是可能縮短患者存活率的一種主觀疲勞感，且不能通過休息緩解[1]，而常規(guī)心理學(xué)治療是基于患者心理疾病的模式去尋求歸因，如糾正患者的負(fù)性情緒，但積極心理干預(yù)(postive psychology intervention,PPI)[2]更關(guān)注人本身的力量，即通過增加個體有益健康的素質(zhì)，以達(dá)到降低疾病風(fēng)險和疾病預(yù)防為目的特殊心理干預(yù)方法，主要針對提高積極的情感、糾正不良信息認(rèn)知或無益行為，利于個體樂觀應(yīng)對生活，包括幸福療法、正念療法等。然而，PPI是否能夠?qū)δ[瘤患者的CRF狀況起到有益效果，是否有必要運(yùn)用到CRF的臨床治療中仍然存在爭議。本研究將通過Meta分析方法綜合評估多項(xiàng)研究，探討PPI對腫瘤患者CRF狀況的影響，為拓寬PPI在我國腫瘤患者臨床治療過程中的開展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象 納入文獻(xiàn)中，研究對象必須是已經(jīng)過組織細(xì)胞學(xué)或病理檢查而明確診斷為癌癥的患者，癌癥類型不限?；颊叩姆N族、國籍、病程不限。

1.1.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用PPI措施，包括PPI、正念療法、幽默療法等，對照組為UC或一般心理護(hù)理。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) CRF。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除非中、英文原始研究；②多次發(fā)表的文獻(xiàn)；③Meta分析及系統(tǒng)評價、會議論文、動物實(shí)驗(yàn)類研究；④無法得到原始數(shù)據(jù)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Wos、Embase、PubMed、Cochrane、CBM、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫中有關(guān)積極心理干預(yù)對腫瘤患者癌因性疲乏的隨機(jī)對照試驗(yàn),檢索從建庫至2020年5月。中文檢索詞包括:“積極心理學(xué)干預(yù)/積極心理干預(yù)/希望療法/正念療法”“*癌/腫瘤”“癌癥相關(guān)性疲乏疲勞/疲乏/乏力”“隨機(jī)對照”等。英文檢索詞“positive psychology/positive psychotherap*/hope therap*/mindfulness threapy”“neoplasms/cancer/tumor/carcinoma”“cancer-related fatigue/CRF/chemotherapy-related fatigue/treatment-related fatigue/tired *”“randomized controlled trials”等。以 PubMed數(shù)據(jù)庫為例,其檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)檢索后由兩名研究者分別提取信息并交叉核對。若有不一致，與第三方進(jìn)行討論。通過瀏覽標(biāo)題進(jìn)行初篩，再瀏覽摘要及正文進(jìn)行復(fù)篩。資料提取表：①基本信息：論文標(biāo)題、發(fā)表年份、作者等；②研究對象基線資料及干預(yù)方法；③質(zhì)量評價要素；④結(jié)局指標(biāo)及其測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的評價

兩名研究員獨(dú)立行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，并與第三方進(jìn)行結(jié)果核對。依據(jù)Cochrane手冊推薦的RCT質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進(jìn)行獨(dú)立的偏倚風(fēng)險評價，評價內(nèi)容：①隨機(jī)序列產(chǎn)生方式；②有無使用分配隱藏；③試驗(yàn)對象及相關(guān)研究人員的盲法實(shí)施；④盲化結(jié)果評定者；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥選擇性報(bào)告結(jié)局指標(biāo)；⑥其他偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級、B級、C級。A級：低風(fēng)險偏倚(是)，全部符合以上評估標(biāo)準(zhǔn)；B級：中風(fēng)險偏倚(不清楚)，部分符合；C級：高風(fēng)險偏倚(否)，全部不符合，此類研究需予以排除。各自完成評價后，2名研究人員對結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識，若有沖突，與第3名研究者進(jìn)行協(xié)商。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

選用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，當(dāng)提取的結(jié)局指標(biāo)(癌因性疲乏)屬于連續(xù)型數(shù)據(jù)且納入研究使用的測定量表相同，選用均方差(Mean Difference，MD)為效應(yīng)尺度；若測定量表不同，則選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized Mean Difference，SMD)為效應(yīng)尺度。用卡方檢驗(yàn)判定各納入研究間的臨床異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，若結(jié)局指標(biāo)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)無差異，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若結(jié)局指標(biāo)間異質(zhì)性有差異，先分析異質(zhì)性來源，如果臨床異質(zhì)性不是特別明顯，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。顯著的臨床異質(zhì)性應(yīng)進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

檢索后共獲得相關(guān)文獻(xiàn)342篇，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選，最終納入14個RCT[3-16]，合計(jì)患者數(shù)1561例，其中英文5篇，中文9篇，文獻(xiàn)篩選流程，見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入文獻(xiàn)的一般信息(見表1)。納入RCT的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果(見表2)。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入RCT的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 積極心理干預(yù)后對腫瘤患者癌因性疲乏的影響 共納入10項(xiàng)RCT[3-4，8-10，12-16]，合計(jì)1010例病人，分別采用RPFS、BFI-C、PFS、CFS、FSI量表測量PPI對腫瘤患者干預(yù)后癌因性疲乏評分，對所納入研究行臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PPI組和對照組CRF評分無差異[SMD=-1.14，95%CI(-1.60，-0.67)，P<0.01](見圖3)。

圖3 積極心理干預(yù)后對腫瘤患者癌因性疲乏影響的Meta分析

2.3.2 積極心理干預(yù)后1個月對腫瘤患者癌因性疲乏的影響 共納入3個RCT[5，7，11]，包含447例患者，分別以CFS、FSI、BFI量表評價了PPI對于腫瘤病人干預(yù)1個月后的癌因性疲乏狀況。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PPI組和對照組CRF評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.83，95%CI(-1.78，0.12)，P>0.05](見圖4)。

圖4 積極心理干預(yù)后1個月對腫瘤患者癌因性疲乏影響的Meta分析

2.3.3 積極心理干預(yù)后3個月對腫瘤患者癌因性疲乏的影響 納入4個RCT[5，7，11，13]，合計(jì)540例患者，各自采用RPFS、CFS、FSI、BFI量表對腫瘤患者PPI干預(yù)3個月后的癌因性疲乏狀況進(jìn)行了測量。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PPI組CRF評分低于對照組。[SMD=-0.86，95%CI(-1.61，-0.11)，P<0.05](見圖5)。

圖5 積極心理干預(yù)后3個月對腫瘤患者癌因性疲乏影響的Meta分析

2.3.4 積極心理干預(yù)后6個月對腫瘤患者癌因性疲乏的影響 納入2個RCT[10-11]，總計(jì)202例病人。兩項(xiàng)研究均使用CFS量表對腫瘤患者PPI干預(yù)6個月后的癌因性疲乏狀況進(jìn)行了測量，選用均方差(MD)為效應(yīng)指標(biāo)。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，PPI組CFS評分低于對照組。[MD=-5.18，95%CI(-6.90，-3.46)，P<0.01](見圖6)。

圖6 積極心理干預(yù)后6個月對腫瘤患者癌因性疲乏影響的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚分析及敏感性分析

采用逐一剔除研究和剔除樣本量較小研究(樣本量<50例)的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)值無明顯變化，提示本研究的結(jié)果比較穩(wěn)定。通過觀察漏斗圖7中各研究的分布情況，可以更加直觀地看到，各散點(diǎn)是基本對稱地散開分布，提示發(fā)表偏倚較小。

圖7 癌因性疲乏評分漏斗圖

3 討論

PPI以積極心理學(xué)為理論指導(dǎo)，其提倡用開放、有建設(shè)性的眼光去看待個體的潛能和動機(jī)，深入挖掘個體潛在的品質(zhì)和力量，以促進(jìn)個體的幸福完滿和社會的積極健康發(fā)展[17]。積極的心理有助于拓展我們的認(rèn)知和行為，更易發(fā)現(xiàn)事件的積極意義[18]。PPI早期干預(yù)實(shí)施對象主要以普通健康人群為主，隨著積極心理學(xué)理念的更新與廣泛傳播，其干預(yù)的有益效果在臨床病人中也得到大力發(fā)展。PPI兼具成本低和效果持久的優(yōu)點(diǎn)，既有利普通人群及患者整體心理健康的改善，又能針對患者的疼痛等軀體癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高個體積極情緒、糾正其對于健康素養(yǎng)的不良認(rèn)知和引導(dǎo)個體健康行為，以促進(jìn)其自我健康管理[19]。

Meta分析可將多個研究整合，增大樣本含量，達(dá)到增加研究結(jié)論可信度的效果。本文利用Meta分析來綜合評價納入的文獻(xiàn)，研究結(jié)果顯示，腫瘤患者進(jìn)行PPI干預(yù)后，其CRF狀況得到改善，與當(dāng)前研究[19]結(jié)論符合。

本研究局限性及展望：①納入14篇文獻(xiàn)均為B級，且部分未提及隨機(jī)分組方法、分配隱藏等，文獻(xiàn)質(zhì)量還有待提高。②PPI具體包含的干預(yù)方法，目前沒有同一的標(biāo)準(zhǔn)，且各項(xiàng)研究中，心理干預(yù)時間不同，因此，可能存在一定的異質(zhì)性。③因語言限制，文獻(xiàn)檢索范圍框定到原始資料可獲取的中、英文研究，可能存在發(fā)表偏倚；④部分納入研究的干預(yù)周期及評估時間不一致，可能導(dǎo)致Meta分析產(chǎn)生偏倚，影響結(jié)果的可靠性。⑤由于此次納入的14篇PPI研究中，正念干預(yù)研究合計(jì)13篇，未進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析；同時也提示腫瘤患者的PPI仍處于初步階段，干預(yù)方法較單一，今后在該類患者中可圍繞PPI囊括的其他干預(yù)措施開展更多研究。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理/一般心理護(hù)理相比，PPI可有效改善腫瘤患者的CRF癥狀，但其長期效果尚不清楚。且受研究異質(zhì)性的限制，以上結(jié)論還需大樣本、高質(zhì)量和較長時間的心理干預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。