景彩萍，張春莉，李艷菊*

(1.延安市人民醫(yī)院病理科；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，陜西 延安 716000)

肛管直腸惡性黑色素瘤(Anorectal Malignant Melanoma，AMM)在臨床上比較少見，但是其惡性程度較高，而且預(yù)后較差，在國內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的病例不超過500例，其中大多為小樣本的回顧性分析[1-3]。肛管直腸是惡性黑色素瘤的第三好發(fā)部位，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的0.2%～3%，該腫瘤病理學(xué)特征復(fù)雜，早期可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，容易出現(xiàn)誤診[4-7]。近幾年，肛管直腸惡性黑色素瘤發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，臨床研究中必須認(rèn)真觀察患者臨床表現(xiàn)、臨床病理學(xué)特征、臨床診斷、臨床治療與預(yù)后等，為肛管直腸惡性黑色素瘤臨床治療提供一定的依據(jù)，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，本研究特選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院及延安市人民醫(yī)院8例AMM患者，進(jìn)行分析，并作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月至2019年8月延安大學(xué)附屬醫(yī)院及延安市人民醫(yī)院8例肛管直腸惡性黑色素瘤患者的臨床及病理學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，8例患者中男性3例，女性5例；年齡范圍為47～82歲。所有患者均經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為肛管直腸惡性黑色素瘤。

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定液固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE和免疫組化染色。免疫組化采用SP法。所用一抗S-100、Vimentin、HMB45、MelanA、CK、LCA和Ki-67等均購自福建邁新公司。

1.3 結(jié)果判定

S-100、Vimentin、HMB45、MelanA、CK、LCA陽性表達(dá)定位于細(xì)胞質(zhì)，Ki-67免疫染色陽性定位于細(xì)胞核。以棕黃色著色為(+)，淡黃色為(弱+)，不著色為(-)。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)8例患者中首次確診為肛管直腸惡性黑色素瘤6例，誤診2例，誤診率為25.0%。

2.2 臨床分析

本次研究的8例患者中就診時(shí)主要臨床表現(xiàn)為：7例患者出現(xiàn)便血，占總例數(shù)的87.5%，便血顏色多為鮮紅色；2例患者腫塊一般在便后突出至肛門外，占總例數(shù)的25.0%；5例肛門疼痛或不適，占總例數(shù)的62.5%。8例患者中出現(xiàn)癥狀至確診時(shí)間為1～16個(gè)月，平均確診時(shí)間為(5.03±3.19)月；曾經(jīng)誤診為低分化腺癌2例，首次治療時(shí)1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪96月，其中7例在確診后2～36月死亡，1例隨訪仍健在。

對所有患者進(jìn)行直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤一般在齒狀線附近，其中有5例患者的腫瘤在肛緣3 cm以內(nèi)，有3例患者的腫瘤在肛緣3～5 cm以內(nèi)(見表1)；4例腫塊呈隆起型，4例腫塊為潰瘍型(見圖1)。

表1 8例肛管直腸惡性黑色素瘤患者的臨床資料

圖1 直腸鏡下腫物

2.3 巨檢

腫瘤直徑1.5～9 cm：4例腫塊呈隆起型，切面灰黑色，質(zhì)地脆；4例腫塊呈為潰瘍型，切面灰白色，質(zhì)地脆(見圖2)。

圖2 直腸鏡下腫物

2.4 鏡檢

腫瘤組織以多種細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)混合存在，細(xì)胞形態(tài)變異大，腫瘤細(xì)胞似痣細(xì)胞，體積大，圓形、梭形或空泡樣及未分化小細(xì)胞、或者痣細(xì)胞樣改變，核大，核仁可見。組織形態(tài)表現(xiàn)為腺泡狀、條索狀、巢狀、編織狀、片狀，浸潤肛管壁各層；8例惡性黑色素瘤標(biāo)本中，有4例看到黑色素顆粒(圖3A)，大紅核仁(圖3B)，腫瘤血管比較豐富，出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；4例無黑色素顆粒(圖3C)，其中1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3D)和血管壁侵犯(圖3E)。

注：(A)腫瘤細(xì)胞呈梭形，可見少數(shù)黑色素顆粒；(B)腫瘤細(xì)胞呈圓形、橢圓形，可見大紅核仁；(C)腫瘤細(xì)胞呈梭形，未見黑色素顆粒；(D)腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)；(E)腫瘤細(xì)胞侵犯血管壁

2.5 免疫組化結(jié)果

8例腫瘤瘤細(xì)胞S-100、HMB45、MelanA均(+)；4例Vimentin(+)、4例未做Vimentin；3例CK(灶+)、3例陰性、2例未做CK；1例LCA陽性、4例陰性、3例未做LCA；Ki-67增殖指數(shù)20%～90%。(見表2，圖4)。

表2 8例肛管直腸惡性黑色素瘤患者的臨床資料

注：A：S-100；B：MelanA；C：HMB45；D：CK；E：LCA染色陰性；F：Ki-67

3 討論

肛管直腸惡性黑色素瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般表現(xiàn)為便血、腫塊、疼痛等，癥狀比較隱匿，但惡性程度相當(dāng)高，具有較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移性和侵襲性。AMM早期患者容易發(fā)生血管轉(zhuǎn)移，一般轉(zhuǎn)移到腦、肝、肺等部位，可早期發(fā)生閉孔、局部及腹股溝淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移等[8]。早發(fā)現(xiàn)與患者生存期的延長相關(guān)，由于其臨床特異性差且病理組織形態(tài)多樣，有時(shí)難以識別，易引起誤診。

AMM的診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查，但臨床表現(xiàn)以及直腸指診也很重要。王墨飛[9]等專家報(bào)道直腸惡性黑色素瘤距離肛門為6 cm以內(nèi)，本次研究中所有患者的腫瘤據(jù)肛緣4cm左右，與報(bào)道相一致。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行活檢能確診該病。由于臨床表現(xiàn)沒有特異性，故臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，影響患者治療和預(yù)后。再者直腸惡性黑色素瘤的組織形態(tài)多種多樣，結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，有的異形性不明顯，部分有黑色素沉著，且有無色素腫瘤，本組病例中有4例沒有黑色素沉著，影響病理學(xué)診斷。本組病例鏡下為圓形、梭形或空泡樣及未分化小細(xì)胞、或者痣細(xì)胞樣改變，部分病例有豐富的血管圍繞及纖維組織分割，有些病例伴有出血、壞死及炎癥反應(yīng)，與多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致。免疫組化染色可以協(xié)助惡性黑色素瘤的診斷。S-100是診斷惡性黑色素瘤的重要標(biāo)志物之一，大部分原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤均有表達(dá)，但是其特異性不高。HMB45特異性強(qiáng)，但敏感性較低，大概60%～80%病例呈陽性表達(dá)。Melan A則具有較強(qiáng)的敏感性和特異性。由于部位不同，三個(gè)惡性黑色素瘤的標(biāo)志物也會有差別，陽性可以協(xié)助診斷，但陰性也不能排除需聯(lián)合應(yīng)用，提高診斷的準(zhǔn)確性。Ki-67增殖指數(shù)對區(qū)分良惡性有一定作用，在皮膚良性黑色素性病變中Ki-67增殖指數(shù)常<5%，而在惡性黑色素瘤中約為13%～30%[10]，本組病例的Ki-67增殖指數(shù)為20%～90%。本文中有4例惡性黑色素瘤沒有黑色素沉著，并且鏡下觀察，細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜多樣，給診斷帶來困難，要與以下幾種胃腸道常見的疾病相鑒別：①低分化癌或者未分化癌。鏡下表現(xiàn)為大圓形或者不規(guī)則的細(xì)胞，可見明顯核仁，而惡性黑色素瘤組織學(xué)形態(tài)多種多樣，可以表現(xiàn)為上皮樣形態(tài)，呈巢狀、團(tuán)塊狀、片狀分布，明顯大紅核仁，但免疫組化可與其鑒別，分化差的癌一般來說，CK會彌漫陽性，而HMB45、S-100、Melan A、Vim陰性，而惡性黑色素瘤則正好相反。由于一些縣級醫(yī)院，診斷經(jīng)驗(yàn)不足，又沒有免疫組化協(xié)助診斷，往往會誤診為低分化癌。本文中，就有兩例誤診為低分化癌。②橫紋肌肉瘤。尤其是上皮樣橫紋肌肉瘤，主要由成片、巢狀、形態(tài)比較一致的上皮樣瘤細(xì)胞組成，腫瘤組織內(nèi)既沒有腺泡狀結(jié)構(gòu)，也沒有典型的橫紋肌母細(xì)胞，但可能會表達(dá)Myogenin、Desmin、Myoglobin、MyoD1，由于個(gè)體差異，橫紋肌四個(gè)標(biāo)志物的表達(dá)模式、陽性率也會不一樣，因此，需要多個(gè)抗體聯(lián)合應(yīng)用；橫紋肌肉瘤一般不會表達(dá)HMB45、Melan A、S-100，惡性黑色素瘤與之正好相反。③惡性神經(jīng)鞘瘤。大多數(shù)由排列緊密、條索狀增生的梭形細(xì)胞構(gòu)成，且核深染、核不規(guī)則，核分裂象易見，惡性黑色素瘤也可表現(xiàn)為類似的形態(tài)，神經(jīng)鞘瘤一般會有完整的包膜，主要有兩型結(jié)構(gòu)，即致密型和網(wǎng)狀型，典型病例可見到Verocay小體，且惡性神經(jīng)鞘膜瘤可表達(dá)S-100、Vim，與惡性黑色素瘤容易混淆，但前者HMB45、MelanA陰性，可與惡性黑色素瘤相鑒別。④非霍奇金淋巴瘤。兩者均可呈彌漫分布，或呈片狀、團(tuán)巢狀的上皮樣特征，核呈圓形或卵圓形，核仁明顯，核染色質(zhì)部分呈空泡狀，特別是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，易見較多的核分裂象，尤其是發(fā)生在淋巴結(jié)外，形態(tài)學(xué)上很難與惡性黑色素瘤鑒別，但LCA、CD20會彌漫陽性，而HMB45、S-100、MelanA、Vim陰性。

本次研究中還發(fā)現(xiàn)，因?yàn)锳MM侵襲性較強(qiáng)，血管豐富，容易發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且臨床較難確診，大多數(shù)患者確診時(shí)已到中晚期。本次研究中術(shù)后5年患者的生存率為5%～20%左右。部分病例術(shù)后兩個(gè)月出現(xiàn)死亡，但有一個(gè)病例隨訪5年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可見個(gè)體差異比較大，術(shù)后積極治療還是十分必要的。有報(bào)道PD-1和/或CTL-4抑制劑對黏膜黑色素瘤具有一定的抗腫瘤作用，但這些治療仍需進(jìn)一步評估[11-14]。

綜上所述，肛管直腸惡性黑色素瘤臨床病理學(xué)上無特征性，且表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在診斷過程中容易出現(xiàn)誤診，而且此病的預(yù)后比較差，但只要早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并給予積極的治療，仍可提高患者生活質(zhì)量及延長患者生存期。