景彩萍,張春莉,李艷菊*
(1.延安市人民醫(yī)院病理科;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院病理科,陜西 延安 716000)
肛管直腸惡性黑色素瘤(Anorectal Malignant Melanoma,AMM)在臨床上比較少見,但是其惡性程度較高,而且預(yù)后較差,在國內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道的病例不超過500例,其中大多為小樣本的回顧性分析[1-3]。肛管直腸是惡性黑色素瘤的第三好發(fā)部位,發(fā)病率占全身惡性腫瘤的0.2%~3%,該腫瘤病理學(xué)特征復(fù)雜,早期可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,容易出現(xiàn)誤診[4-7]。近幾年,肛管直腸惡性黑色素瘤發(fā)病率有逐漸增加的趨勢,臨床研究中必須認(rèn)真觀察患者臨床表現(xiàn)、臨床病理學(xué)特征、臨床診斷、臨床治療與預(yù)后等,為肛管直腸惡性黑色素瘤臨床治療提供一定的依據(jù),促進(jìn)患者康復(fù)。因此,本研究特選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院及延安市人民醫(yī)院8例AMM患者,進(jìn)行分析,并作如下報(bào)告。
收集2013年2月至2019年8月延安大學(xué)附屬醫(yī)院及延安市人民醫(yī)院8例肛管直腸惡性黑色素瘤患者的臨床及病理學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,8例患者中男性3例,女性5例;年齡范圍為47~82歲。所有患者均經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為肛管直腸惡性黑色素瘤。
標(biāo)本經(jīng)4%中性福爾馬林固定液固定,常規(guī)石蠟包埋,4 μm厚切片,行HE和免疫組化染色。免疫組化采用SP法。所用一抗S-100、Vimentin、HMB45、MelanA、CK、LCA和Ki-67等均購自福建邁新公司。
S-100、Vimentin、HMB45、MelanA、CK、LCA陽性表達(dá)定位于細(xì)胞質(zhì),Ki-67免疫染色陽性定位于細(xì)胞核。以棕黃色著色為(+),淡黃色為(弱+),不著色為(-)。
經(jīng)過分析,發(fā)現(xiàn)8例患者中首次確診為肛管直腸惡性黑色素瘤6例,誤診2例,誤診率為25.0%。
本次研究的8例患者中就診時(shí)主要臨床表現(xiàn)為:7例患者出現(xiàn)便血,占總例數(shù)的87.5%,便血顏色多為鮮紅色;2例患者腫塊一般在便后突出至肛門外,占總例數(shù)的25.0%;5例肛門疼痛或不適,占總例數(shù)的62.5%。8例患者中出現(xiàn)癥狀至確診時(shí)間為1~16個(gè)月,平均確診時(shí)間為(5.03±3.19)月;曾經(jīng)誤診為低分化腺癌2例,首次治療時(shí)1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪96月,其中7例在確診后2~36月死亡,1例隨訪仍健在。
對所有患者進(jìn)行直腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤一般在齒狀線附近,其中有5例患者的腫瘤在肛緣3 cm以內(nèi),有3例患者的腫瘤在肛緣3~5 cm以內(nèi)(見表1);4例腫塊呈隆起型,4例腫塊為潰瘍型(見圖1)。
表1 8例肛管直腸惡性黑色素瘤患者的臨床資料
圖1 直腸鏡下腫物
腫瘤直徑1.5~9 cm:4例腫塊呈隆起型,切面灰黑色,質(zhì)地脆;4例腫塊呈為潰瘍型,切面灰白色,質(zhì)地脆(見圖2)。
圖2 直腸鏡下腫物
腫瘤組織以多種細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)混合存在,細(xì)胞形態(tài)變異大,腫瘤細(xì)胞似痣細(xì)胞,體積大,圓形、梭形或空泡樣及未分化小細(xì)胞、或者痣細(xì)胞樣改變,核大,核仁可見。組織形態(tài)表現(xiàn)為腺泡狀、條索狀、巢狀、編織狀、片狀,浸潤肛管壁各層;8例惡性黑色素瘤標(biāo)本中,有4例看到黑色素顆粒(圖3A),大紅核仁(圖3B),腫瘤血管比較豐富,出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤;4例無黑色素顆粒(圖3C),其中1例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3D)和血管壁侵犯(圖3E)。
注:(A)腫瘤細(xì)胞呈梭形,可見少數(shù)黑色素顆粒;(B)腫瘤細(xì)胞呈圓形、橢圓形,可見大紅核仁;(C)腫瘤細(xì)胞呈梭形,未見黑色素顆粒;(D)腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴結(jié);(E)腫瘤細(xì)胞侵犯血管壁
8例腫瘤瘤細(xì)胞S-100、HMB45、MelanA均(+);4例Vimentin(+)、4例未做Vimentin;3例CK(灶+)、3例陰性、2例未做CK;1例LCA陽性、4例陰性、3例未做LCA;Ki-67增殖指數(shù)20%~90%。(見表2,圖4)。
表2 8例肛管直腸惡性黑色素瘤患者的臨床資料
注:A:S-100;B:MelanA;C:HMB45;D:CK;E:LCA染色陰性;F:Ki-67
肛管直腸惡性黑色素瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,一般表現(xiàn)為便血、腫塊、疼痛等,癥狀比較隱匿,但惡性程度相當(dāng)高,具有較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移性和侵襲性。AMM早期患者容易發(fā)生血管轉(zhuǎn)移,一般轉(zhuǎn)移到腦、肝、肺等部位,可早期發(fā)生閉孔、局部及腹股溝淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移等[8]。早發(fā)現(xiàn)與患者生存期的延長相關(guān),由于其臨床特異性差且病理組織形態(tài)多樣,有時(shí)難以識別,易引起誤診。
AMM的診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查,但臨床表現(xiàn)以及直腸指診也很重要。王墨飛[9]等專家報(bào)道直腸惡性黑色素瘤距離肛門為6 cm以內(nèi),本次研究中所有患者的腫瘤據(jù)肛緣4cm左右,與報(bào)道相一致。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行活檢能確診該病。由于臨床表現(xiàn)沒有特異性,故臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象,影響患者治療和預(yù)后。再者直腸惡性黑色素瘤的組織形態(tài)多種多樣,結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,有的異形性不明顯,部分有黑色素沉著,且有無色素腫瘤,本組病例中有4例沒有黑色素沉著,影響病理學(xué)診斷。本組病例鏡下為圓形、梭形或空泡樣及未分化小細(xì)胞、或者痣細(xì)胞樣改變,部分病例有豐富的血管圍繞及纖維組織分割,有些病例伴有出血、壞死及炎癥反應(yīng),與多數(shù)學(xué)者報(bào)道一致。免疫組化染色可以協(xié)助惡性黑色素瘤的診斷。S-100是診斷惡性黑色素瘤的重要標(biāo)志物之一,大部分原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤均有表達(dá),但是其特異性不高。HMB45特異性強(qiáng),但敏感性較低,大概60%~80%病例呈陽性表達(dá)。Melan A則具有較強(qiáng)的敏感性和特異性。由于部位不同,三個(gè)惡性黑色素瘤的標(biāo)志物也會有差別,陽性可以協(xié)助診斷,但陰性也不能排除需聯(lián)合應(yīng)用,提高診斷的準(zhǔn)確性。Ki-67增殖指數(shù)對區(qū)分良惡性有一定作用,在皮膚良性黑色素性病變中Ki-67增殖指數(shù)常<5%,而在惡性黑色素瘤中約為13%~30%[10],本組病例的Ki-67增殖指數(shù)為20%~90%。本文中有4例惡性黑色素瘤沒有黑色素沉著,并且鏡下觀察,細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜多樣,給診斷帶來困難,要與以下幾種胃腸道常見的疾病相鑒別:①低分化癌或者未分化癌。鏡下表現(xiàn)為大圓形或者不規(guī)則的細(xì)胞,可見明顯核仁,而惡性黑色素瘤組織學(xué)形態(tài)多種多樣,可以表現(xiàn)為上皮樣形態(tài),呈巢狀、團(tuán)塊狀、片狀分布,明顯大紅核仁,但免疫組化可與其鑒別,分化差的癌一般來說,CK會彌漫陽性,而HMB45、S-100、Melan A、Vim陰性,而惡性黑色素瘤則正好相反。由于一些縣級醫(yī)院,診斷經(jīng)驗(yàn)不足,又沒有免疫組化協(xié)助診斷,往往會誤診為低分化癌。本文中,就有兩例誤診為低分化癌。②橫紋肌肉瘤。尤其是上皮樣橫紋肌肉瘤,主要由成片、巢狀、形態(tài)比較一致的上皮樣瘤細(xì)胞組成,腫瘤組織內(nèi)既沒有腺泡狀結(jié)構(gòu),也沒有典型的橫紋肌母細(xì)胞,但可能會表達(dá)Myogenin、Desmin、Myoglobin、MyoD1,由于個(gè)體差異,橫紋肌四個(gè)標(biāo)志物的表達(dá)模式、陽性率也會不一樣,因此,需要多個(gè)抗體聯(lián)合應(yīng)用;橫紋肌肉瘤一般不會表達(dá)HMB45、Melan A、S-100,惡性黑色素瘤與之正好相反。③惡性神經(jīng)鞘瘤。大多數(shù)由排列緊密、條索狀增生的梭形細(xì)胞構(gòu)成,且核深染、核不規(guī)則,核分裂象易見,惡性黑色素瘤也可表現(xiàn)為類似的形態(tài),神經(jīng)鞘瘤一般會有完整的包膜,主要有兩型結(jié)構(gòu),即致密型和網(wǎng)狀型,典型病例可見到Verocay小體,且惡性神經(jīng)鞘膜瘤可表達(dá)S-100、Vim,與惡性黑色素瘤容易混淆,但前者HMB45、MelanA陰性,可與惡性黑色素瘤相鑒別。④非霍奇金淋巴瘤。兩者均可呈彌漫分布,或呈片狀、團(tuán)巢狀的上皮樣特征,核呈圓形或卵圓形,核仁明顯,核染色質(zhì)部分呈空泡狀,特別是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,易見較多的核分裂象,尤其是發(fā)生在淋巴結(jié)外,形態(tài)學(xué)上很難與惡性黑色素瘤鑒別,但LCA、CD20會彌漫陽性,而HMB45、S-100、MelanA、Vim陰性。
本次研究中還發(fā)現(xiàn),因?yàn)锳MM侵襲性較強(qiáng),血管豐富,容易發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,且臨床較難確診,大多數(shù)患者確診時(shí)已到中晚期。本次研究中術(shù)后5年患者的生存率為5%~20%左右。部分病例術(shù)后兩個(gè)月出現(xiàn)死亡,但有一個(gè)病例隨訪5年,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,可見個(gè)體差異比較大,術(shù)后積極治療還是十分必要的。有報(bào)道PD-1和/或CTL-4抑制劑對黏膜黑色素瘤具有一定的抗腫瘤作用,但這些治療仍需進(jìn)一步評估[11-14]。
綜上所述,肛管直腸惡性黑色素瘤臨床病理學(xué)上無特征性,且表現(xiàn)復(fù)雜多樣,在診斷過程中容易出現(xiàn)誤診,而且此病的預(yù)后比較差,但只要早發(fā)現(xiàn)、早診斷,并給予積極的治療,仍可提高患者生活質(zhì)量及延長患者生存期。