趙建奇，張 征，袁偉紅，毛伯能，劉 雷*

(1.徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221006；2.江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 宜興 214000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多種致病因素導(dǎo)致的胰酶異常激活，進(jìn)而引起胰腺及其周圍組織器官消化壞死的疾病，是常見(jiàn)的腹部急癥之一[1]。AP可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，中度重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其中MAP的病理學(xué)特征為胰腺水腫，具有自限性，病死率低于1%[2]；而非輕癥的MSAP和SAP的病理特征為胰腺出血壞死，繼發(fā)胰腺、臨近組織以致全身性感染，若無(wú)及時(shí)有效的治療措施可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一過(guò)性或持續(xù)性器官功能衰竭甚至死亡，病死率高達(dá)30%～40%[3]。早期判斷AP患者的病情至關(guān)重要，在臨床上，常用急性胰腺炎嚴(yán)重程度估計(jì)指標(biāo)(Ranson評(píng)分)、胰腺CT嚴(yán)重程度評(píng)估(BalthazarCTSI評(píng)分)、胰腺外炎癥CT(EPIC)、床旁嚴(yán)重指數(shù)(BISAP)等[4]對(duì)AP進(jìn)行評(píng)估，由于操作復(fù)雜、內(nèi)容繁瑣，靈敏度或特異性較差，臨床預(yù)測(cè)能力有限，因此尋找一種易于操作、高度可靠的早期AP預(yù)測(cè)方法十分重要。本研究以無(wú)害性急性胰腺炎評(píng)分(HAPS)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、有核紅細(xì)胞(NRBC)和Th17細(xì)胞水平作為觀察指標(biāo)，研究其對(duì)早期MAP患者診斷和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)能力，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年8月至2020年7月徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院和江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院收治的AP患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為兩組，即輕癥組(MAP組)和非輕癥組(non-MAP組)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，宜興市人民醫(yī)院倫審-文-003。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為AP，符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019版)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間不超過(guò)48 h；③臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性胰腺炎、慢性胰腺炎復(fù)發(fā)、胰腺癌導(dǎo)致的AP發(fā)作的患者；②合并嚴(yán)重心腦、肝腎等器官功能不全者；③合并惡性腫瘤；④合并免疫系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織疾病者；⑤合并精神疾病、意識(shí)障礙或無(wú)法配合醫(yī)師操作者；⑥存在先天胰腺功能障礙等疾病者。

1.2 觀測(cè)指標(biāo)

1.2.1 血液學(xué)指標(biāo) 患者入院后按照文獻(xiàn)[4]進(jìn)行常規(guī)治療，入院24 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血用于檢測(cè)CRP、NRBC和Th17。

1.2.2 HAPS評(píng)分 根據(jù)患者入院時(shí)指標(biāo)進(jìn)行HAPS評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)壓痛和腹肌緊張0分，有壓痛和腹肌緊張1分；紅細(xì)胞比容正常(男性≤43%，女性≤39.6%)0分，異常1分；血肌酐正常(<176.8 mmol/L)0分，異常1分；總分0～3分。

1.2.3 患者預(yù)后評(píng)價(jià) 記錄是否出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或多器官功能衰竭(MODS)或者局部并發(fā)癥(胰腺壞死性感染、假性囊腫等局部病變)；計(jì)算住院病死率=患者因AP死亡人數(shù)/總AP患病人數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

納入的153名患者M(jìn)AP組86例，non-MAP組67例。兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥和病因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.1 兩組患者CRP、NRBC、Th17及HAPS水平的比較

Non-MAP組患者的CRP、NRBC、Th17和HAPS水平顯著高于MAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。

表2 兩組CRP、NRBC、Th17及HAPS水平的比較

2.2 CRP、NRBC、Th17和HAPS對(duì)MAP預(yù)后的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，CRP、NRBC、Th17和HAPS是MAP患者診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01，見(jiàn)表3)。

表3 影響SAP患者病情程度的多因素Logistic回歸分析

2.3 CRP、NRBC、Th17和HAPS對(duì)MAP診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示，CRP、NRBC、Th17及HAPS對(duì)MAP診斷都有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合使用預(yù)測(cè)價(jià)值最佳；具體曲線下面積、敏感性和特異度見(jiàn)圖1與表4。

表4 CRP、NRBC、Th17及HAPS對(duì)MAP的預(yù)測(cè)效能

圖1 CRP、NRBC、Th17及HAPS單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)MAP患者診斷預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.4 CRP、NRBC、Th17和HAPS對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

根據(jù)ROC曲線的臨界值，將兩組患者分為高水平組和低水平組，結(jié)果顯示高水平組患者局部及全身并發(fā)癥發(fā)病率、病死率顯著高于低水平組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5 CRP、NRBC、Th17和HAPS對(duì)AP并發(fā)癥和死亡率的評(píng)估[n(%)]

3 討論

AP病情進(jìn)展主要是由于體內(nèi)促炎-抗炎失調(diào)及促炎因子和抗炎因子比例失調(diào)導(dǎo)致的[5]。CRP是肝臟合成的一種正性急性反應(yīng)蛋白，在感染、組織損傷等情況下水平顯著升高，可作為評(píng)價(jià)機(jī)體感染損傷程度的指標(biāo)之一[6-7]。NRBC作為紅細(xì)胞的早期形式，常見(jiàn)于新生兒外周血中，在正常情況下成人外周血無(wú)NRBC的存在[8]。研究發(fā)現(xiàn)，NRBC在重癥患者中陽(yáng)性率約10%～30%，而SAP所涉及的胰液對(duì)胰腺及周圍組織的消化可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管滲漏、多器官衰竭等，可進(jìn)而導(dǎo)致NRBC陽(yáng)性的出現(xiàn)[9]。Th17是一類CD4+T細(xì)胞亞群，可分泌IL-17、IL-6和TNF-α等細(xì)胞因子，對(duì)中性粒細(xì)胞具有動(dòng)員、募集或活化的作用。Th17的比例失衡是導(dǎo)致AP相關(guān)的促炎-抗炎失調(diào)的重要原因之一[10]。HAPS主要以腹部癥狀、紅細(xì)胞比容和血肌酐水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有操作簡(jiǎn)單，評(píng)估迅速等特點(diǎn)，因此HAPS作為AP的預(yù)測(cè)評(píng)分受到臨床醫(yī)師的廣泛青睞。此外，研究顯示HAPS相較于Ranson、BalthazarCTSI、BISAP等其他評(píng)分具有更好的陰性預(yù)測(cè)能力[11]，提示HAPS對(duì)于MAP的早期預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高，對(duì)于早期分辨MAP或non-MAP，進(jìn)行差異化救治具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)MAP患者CRP、NRBC、Th17和HAPS水平顯著低于non-MAP組；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)低水平CRP、NRBC、Th17和HAPS患者預(yù)后顯著優(yōu)于高水平患者，提示CRP、NRBC、Th17和HAPS4種指標(biāo)均與AP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有高度相關(guān)性。

徐宇玫，等[12]研究CRP對(duì)AP病情有評(píng)估價(jià)值，聯(lián)合血清降鈣素原(PCT)后評(píng)估價(jià)值更好；另一項(xiàng)研究[13]發(fā)現(xiàn)CRP與血清淀粉酶(S-Amy)和白細(xì)胞(WBC)聯(lián)合可反應(yīng)AP的嚴(yán)重程度。NRBC作為重癥疾病才會(huì)出現(xiàn)的指標(biāo)，對(duì)SAP具有預(yù)測(cè)功能，王靜，等[14]研究了SAP患者NRBC出現(xiàn)的影響因素，發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病比例、機(jī)械通氣比例、PO2及APACHEⅡ評(píng)分與NRBC的產(chǎn)生有關(guān)，而NRBC的產(chǎn)生可以評(píng)價(jià)AP的嚴(yán)重程度，也是預(yù)測(cè)患者死亡的重要指標(biāo)。AP與Th17和Treg細(xì)胞比例及其分泌的細(xì)胞因子有關(guān)[15-16]。馬小華，等[17]研究顯示HAPS對(duì)MAP具有較好的預(yù)測(cè)效能，且HAPS評(píng)分可以預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局。本研究通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)CRP、NRBC、Th17和HAPS單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)MAP患者診斷均具有預(yù)測(cè)能力，聯(lián)合后預(yù)測(cè)能力更高；多因素Logistic回歸模型顯示，CRP、NRBC、Th17和HAPS是MAP患者診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，CRP、NRBC、Th17和HAPS對(duì)MAP的預(yù)后具有重要的評(píng)估作用，4者聯(lián)合使用后靈敏度、特異性均有所提高，評(píng)價(jià)能力更好。