高會霞，楊占有，蔣雨潔，李彩霞

(吳起縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 延安 716000)

腺樣體肥大多發(fā)于兒童，臨床病癥為鼻塞、膿涕等，若病癥長期發(fā)展，則可能引發(fā)中耳炎等其他并發(fā)病癥，進(jìn)而危害患兒生長發(fā)育，因此針對腺樣體肥大患兒應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。目前臨床針對確診腺樣體肥大患兒多考慮進(jìn)行手術(shù)切除治療，防止病癥持續(xù)發(fā)展對鼻咽部其他組織造成炎性損害[1]。既往研究報告中多采用腺體刮除術(shù)來根治腺樣體肥大，此手術(shù)方案操作難度大、容易對鼻咽部其他結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損害[2]。近年來隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡技術(shù)支持下更多的手術(shù)方案被廣泛臨床應(yīng)用。有學(xué)者研究提出，不同的手術(shù)方案針對于腺樣體的治療也有著不同的治療效果，但目前少有相關(guān)研究[3-4]為了了解三種不同手術(shù)方式對于治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的效果，此次研究將吳起縣醫(yī)院2019年4月至2020年5月診治的90例患兒分成三組，在進(jìn)行相同中耳炎治療基礎(chǔ)上分別以不同的手術(shù)方式進(jìn)行腺樣體切除，分析其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院耳鼻咽喉外科2019年4月至2020年5月收治的90例兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒作為研究對象，根據(jù)治療方案的差異分為A組(n=26)、B組(n=31)、C組(n=33)。A組男性14例，女性12例，年齡2～11歲，平均(4.91±0.52)歲；B組男性17例，女性14例，年齡3～12歲，平均(5.03±0.54)歲；C組男性19例，女性14例，年齡3～11歲，平均(4.97±0.50)歲。三組患兒性別、年齡資料對比無差異(P>0.05)，有可比性；所有患兒家屬知情同意，此次研究已獲得我院倫理委員會審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡3～12歲；②CT檢查存在腺樣體增大及組織受損；③無嚴(yán)重感染性疾病及其他危急重癥；④溝通交流未出現(xiàn)障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在意識障礙，不能配合完成相關(guān)治療及相關(guān)評估；②合并心、腎多器官嚴(yán)重功能障礙者；③多次腦血管疾病或有其他嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；④存在手術(shù)禁忌證者；⑤病案資料缺失者。

1.3 方法

患兒呈仰臥式，氣管插管并行全身麻醉，肩下墊高使頭后仰，若伴扁桃體肥大者先行扁桃體切除術(shù)，然后去除墊肩，患耳朝上頭側(cè)位，外耳道消毒后，耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開，吸除鼓室內(nèi)積液。

1.3.1 A組 常規(guī)全麻，消毒鋪巾，上Davis開口器，順鼻腔上插入兩根導(dǎo)尿管，后從口腔拉出，鼻腔外打結(jié)后將軟腭提上，鼻內(nèi)鏡于口腔插入?？梢詮娘@示器上較為直觀地看到鼻咽部的情況，這時醫(yī)師一邊把持鼻內(nèi)鏡，一邊將刮匙放入到鼻咽部，底部緊緊地貼住鼻咽部后壁，輕輕刮下腺樣體，為防止殘留，應(yīng)多予幾次刮取，直到腺樣體完全刮盡。過程中如果發(fā)現(xiàn)腺樣體已經(jīng)增大到后鼻孔時，應(yīng)當(dāng)使用咬鉗咬除，然后迅速使用紗球進(jìn)行止血，當(dāng)看到創(chuàng)面再無出血時，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 B組 各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備與A組相同，患者頭部抬高至30°，經(jīng)口腔插入鼻內(nèi)鏡，通過觀察顯示器上面的情況，緩慢順著口腔插入切割刀頭，先行對鼻咽部各組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，辨清需要進(jìn)行解剖的組織，然后調(diào)整切割轉(zhuǎn)速為3000 rpm，足部控制開關(guān)，一邊手持鼻內(nèi)鏡，一邊操縱切割頭，先將腺樣體下部切割，然后逐步移至邊側(cè)，再移向腺樣體中央部位，形成從下至上，從外向內(nèi)的切割順序。在進(jìn)行切割時，務(wù)必保證腺樣體始終與刀頭保持垂直，并留有2 mm空隙，將腺體組織吸入刀頭，從而避免對其他組織結(jié)構(gòu)造成意外損害。徹底完成切割后，應(yīng)當(dāng)使用紗條壓迫止血，若情況嚴(yán)重，應(yīng)予雙極電止血。

1.3.3 C組 各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備與A組相同，患者頭部抬高至30°，然后經(jīng)過口腔插入鼻內(nèi)鏡，通過觀察顯示器上面的情況，緩慢順著口腔插入低溫等離子刀頭，然后開啟低溫等離子消融系統(tǒng)，并結(jié)合患兒身體的實(shí)際情況，將切割功率調(diào)整至合適擋位，通過足部控制系統(tǒng)開關(guān)，同樣需要注重切割順序，以保證對腺樣體切割的徹底，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有突入到后鼻孔的腺樣體時，應(yīng)當(dāng)注意折彎刀柄，防治對其他鼻咽部組織的誤切割。消融系統(tǒng)會對創(chuàng)面進(jìn)行止血，待切割徹底完成，沖洗鼻咽部后再檢查無出血狀況，手術(shù)完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①通過觀察患兒鼻塞、睡眠打鼾、憋氣伴張口呼吸、鼻涕、耳悶及聽力下降等癥狀好轉(zhuǎn)情況對臨床療效進(jìn)行評價。②術(shù)后疼痛：采用視覺自評量表(VAS)評價，量表評分共10分，得分越高表示患兒疼痛程度越顯著。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后恢復(fù)正常通氣所需時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后主要癥狀緩解情況分析

3組患兒各項(xiàng)癥狀有效緩解率對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患兒術(shù)后癥狀恢復(fù)情況對比[n，n(%)]

2.2 術(shù)后疼痛程度分析

3組患兒術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d VAS評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.946P<0.01，F(xiàn)=9.374P<0.01，F(xiàn)=10.135P<0.01)，A、B組低于C組(P<0.05，見表2)。

表2 3組術(shù)后3 d內(nèi)疼痛評分對比分)

2.3 恢復(fù)正常通氣時間分析

3組患兒恢復(fù)通氣時間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.629，P<0.01)，B組短于A、C組(P<0.05)，A、C組間差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 3組術(shù)后恢復(fù)正常通氣所需時間對比

3 討論

腺樣體肥大多發(fā)于低齡兒童，患兒發(fā)病期間多會出現(xiàn)打鼾癥狀，進(jìn)而影響呼吸通氣，部分患兒疾病發(fā)生進(jìn)展后可能并發(fā)分泌性中耳炎。腺樣體肥大的直接病因是由于鼻咽部內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)反復(fù)炎癥而引起的病理性組織增生現(xiàn)象，若腺樣體增生已經(jīng)堵塞了后鼻孔從而使得鼻黏膜上的纖毛擺動受到限制，就會嚴(yán)重影響到空氣進(jìn)入鼻腔的流通，久而久之就可能形成慢性鼻竇炎，最終引發(fā)分泌性中耳炎。

分泌性中耳炎是致使耳鳴、失聰?shù)闹饕?，因此針對此類患兒需及時明確合理治療方案，最大程度改善治療結(jié)局與預(yù)后。目前臨床針對腺樣體肥大多采用手術(shù)切除治療，如腺體刮除術(shù)來根治腺樣體肥大效果較好，臨床應(yīng)用較為廣泛[5]，但部分學(xué)者認(rèn)為，該手術(shù)實(shí)際臨床操作時很可能致使腺樣體出現(xiàn)殘留并影響到組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而出現(xiàn)組織損傷[6-7]。傳統(tǒng)手術(shù)方案只能通過醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)對腺樣體進(jìn)行刮除，無法直視，也就無法與腺樣體保持正確的間距，再加上刮匙的型號與患兒腺樣體不匹配、醫(yī)師操作不熟練等問題，便很容易對其他鼻咽部組織形成損傷以及無法徹底清除腺樣體，形成腺樣體殘留[8]。而低溫消融術(shù)實(shí)際應(yīng)用時對溫度的要求較為嚴(yán)格，溫度參數(shù)的差異可能導(dǎo)致血管損傷、組織穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。此次研究中B組患兒術(shù)后VAS評分低于A、C組(P<0.05)，正常通氣時間短于A、C組(P<0.05)，說明鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切除術(shù)對患兒造成的疼痛反應(yīng)更低，該手術(shù)方式有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。此次研究通過對B組患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助技術(shù)，使切除手術(shù)完成直視化轉(zhuǎn)變，施術(shù)者可視范圍廣、操作空間較大，不易損傷組織結(jié)構(gòu)，在降低患兒疼痛程度的同時避免并發(fā)癥產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)[9-10]?？偟膩碚f，上述三種手術(shù)方案都具備一定的操作優(yōu)勢以及各自的不足之處，因此臨床治療中需根據(jù)患兒自身情況合理選擇手術(shù)治療方案，最大程度地提高臨床療效，改善患兒預(yù)后結(jié)局。采用鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體切除術(shù)加鼓膜切開抽液治療腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的效果較好，該治療方案能明顯降低患兒術(shù)后疼痛程度，提高術(shù)后恢復(fù)速度，臨床推廣價值顯著。