葛 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

下咽癌是醫(yī)院外科常見疾病之一，在頭頸部惡性腫瘤中的占比大約為5%左右[1]，發(fā)病部位比較隱匿[2]，病情發(fā)展下去會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康，同時(shí)也會(huì)給患者的家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力[3]。營養(yǎng)代謝障礙、個(gè)體易感性、放射線、家族遺傳、長期機(jī)械性損傷、不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣及煙草中的尼古丁等與下咽癌的發(fā)生有一定關(guān)系[4-5]。臨床上治療下咽癌的方法有很多，如單純手術(shù)、免疫治療、化療、手術(shù)加放療和單純放療等，臨床目前通常會(huì)選擇手術(shù)來對(duì)下咽癌進(jìn)行治療[6-7]。有部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)下咽癌采取手術(shù)治療會(huì)使患者的吞咽功能減退，可能會(huì)造成患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生[8-9]。本項(xiàng)研究通過選取2013年1月至2020年9月進(jìn)入皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的70例老年下咽癌患者，收集患者的病例信息和一般資料，采用Loistic回歸分析老年下咽癌術(shù)后吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，并驗(yàn)證該模型，從而更好地指導(dǎo)老年咽癌患者的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在獲取我院倫理委員會(huì)審批以后，選取我院于2013年1月至2020年9月收治的采取下咽癌術(shù)的70例老年下咽癌患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料齊全；②經(jīng)過我院相關(guān)檢查被確診為下咽癌；③年齡在60歲及以上；④采取手術(shù)治療且已經(jīng)出院三個(gè)月；⑤具有清醒的意識(shí)，認(rèn)知能力足夠；⑥患者及家屬對(duì)本研究認(rèn)可了解且已簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資并不齊全；②不同意參加本研究；③手術(shù)三個(gè)月之后病情不能穩(wěn)定；④手術(shù)治療之后忽然退出本項(xiàng)研究或者死亡；⑤手術(shù)治療三個(gè)月內(nèi)并發(fā)了其他惡性腫瘤。

1.2 吞咽障礙的判定標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)生吞咽障礙的判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[10]：讓患者在安靜的狀態(tài)下端坐飲下溫開水30 mL，對(duì)是否出現(xiàn)嗆咳情況和飲水所需的時(shí)間進(jìn)行仔細(xì)觀察，吞咽功能分五個(gè)級(jí)別，具體是1級(jí)(五秒內(nèi)能一次順利咽下)、2級(jí)(兩次以上將水不嗆咳咽下或時(shí)間超過五秒)、3級(jí)(一次咽下，然而會(huì)有嗆咳)、4級(jí)(兩次以上咽下，發(fā)生嗆咳情況)和5級(jí)(十秒之內(nèi)不能咽下，頻繁發(fā)生嗆咳情況)，1級(jí)和2級(jí)無吞咽障礙，其余情況為存在吞咽障礙。

1.3 病例分組及資料收集

根據(jù)吞咽障礙的發(fā)生情況將所選患者分為正常組和吞咽障礙組。收集所選全部患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，資料包含：性別、年齡、飲酒史、抽煙史、體重指數(shù)、文化程度、家庭年收入、手術(shù)方式、病理學(xué)類型、腫瘤類型、腫瘤T分期、是否合并糖尿病、術(shù)后一周頭頸部疼痛情況、帶氣管套管出院、術(shù)后放療及術(shù)后并發(fā)癥等情況。腫瘤T分期標(biāo)準(zhǔn)參考2010年美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第7版下咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙的發(fā)生情況分析

所選70例老年下咽癌患者的年齡60～84歲，平均年齡(63.52±6.27)歲，男性患者62例和女性患者8例，其中有41例患者術(shù)后發(fā)生了吞咽障礙，發(fā)生率為58.57%。

2.2 兩組患者一般資料分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組老年下咽癌患者年齡、抽煙史、手術(shù)方式、腫瘤T分期及術(shù)后放療情況的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組采取手術(shù)治療的老年患者一般資料分析

2.3 兩組患者多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以是否發(fā)生吞咽障礙為因變量，以年齡、抽煙史、手術(shù)方式、腫瘤T分期及術(shù)后放療為自變量進(jìn)行賦值，賦值情況(見表2)，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，年齡、抽煙史、手術(shù)方式、腫瘤T分期及術(shù)后放療為老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，皆與老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙高度相關(guān)(見表3)。

表2 變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 預(yù)測老年下咽癌患者術(shù)后吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立

本研究基于年齡、抽煙史、手術(shù)方式、腫瘤T分期及術(shù)后放療等5項(xiàng)老年下咽癌患者術(shù)后吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測老年下咽癌患者術(shù)后吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，如圖1所示。并對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證，如圖2，預(yù)測值和實(shí)測值基本一致，表明本研究的列線圖預(yù)測模型的預(yù)測能力良好，同時(shí)本研究使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對(duì)老年下咽癌患者術(shù)后吞咽障礙的列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證，C-index指數(shù)達(dá)0.899(95%CI：0.863～0.935)，見圖3，表明本研究列線圖模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度良好。

圖1 預(yù)測老年下咽癌患者術(shù)后吞咽障礙的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線圖模型預(yù)測老年下咽癌患者 術(shù)后吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測老年下咽癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽的ROC曲線

3 討論

臨床上下咽癌治療一般會(huì)選擇手術(shù)治療[12]，然而手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者的吞咽功能造成一定影響，部分患者治療以后會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[13]。吞咽障礙對(duì)患者的攝食和營養(yǎng)吸收造成影響，同時(shí)也會(huì)使得食物被誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅[14]。為了確定老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和便于臨床采取針對(duì)性的防治措施，本項(xiàng)研究通過多因素Logistic回歸分析確定老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，并驗(yàn)證該模型。

本研究的單因素分析結(jié)果表明，年齡、抽煙史、手術(shù)方式、腫瘤T分期及術(shù)后放療與老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙有一定關(guān)系。Logistic回歸屬于非線性概率型的預(yù)測模型，可以對(duì)分類觀察結(jié)果和一些協(xié)變量之間關(guān)系進(jìn)行研究，醫(yī)學(xué)工作者們通常會(huì)用來分析誘發(fā)疾病的高危因素[15]。本研究多因素Logistic回歸分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、抽煙史、手術(shù)方式、腫瘤T分期及術(shù)后放療為老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，皆和老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙高度相關(guān)，與李珍，等[16]研究的結(jié)果相似。年齡與老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙高度相關(guān)，可能是由于隨著年齡的增長，機(jī)體的各項(xiàng)功能會(huì)逐漸退化，機(jī)體的反應(yīng)會(huì)比較遲緩，吞咽功能也會(huì)有所減弱，從而增加了吞咽障礙發(fā)生的可能性，對(duì)于老年患者臨床當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后吞咽功能的訓(xùn)練[17]。抽煙史與老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙密切相關(guān)，長期抽煙會(huì)使得咽喉和肺部抵抗下降，因此有必要引起患者對(duì)戒煙的重視。手術(shù)方式與老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙高度相關(guān)，可能是由于喉部分咽部分切除術(shù)會(huì)使得患者的咽腔變窄，同時(shí)也會(huì)減弱吞咽收縮力量，使患者的吞咽功能下降，從而導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[18]。腫瘤T分期是老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是由于T分期越晚患者手術(shù)時(shí)需要切除的范圍也越大，從而使得吞咽障礙發(fā)生的可能性增加[19]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療也與老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙密切相關(guān)，可能是由于術(shù)后放療會(huì)對(duì)腫瘤及周圍組織的血液供應(yīng)造成損失，影響了患者的吞咽功能，從而造成吞咽障礙的發(fā)生[20]。

列線圖主要是由預(yù)測模型的變量、變量相應(yīng)的得分和預(yù)測事件的發(fā)生概率三個(gè)部分組成，用于表達(dá)預(yù)測模型中各變量之間的關(guān)系[21]。本研究老年下咽癌患者術(shù)后吞咽障礙的預(yù)測值和實(shí)際值基本一致(P<0.05)，說明本研究的列線圖預(yù)測模型的預(yù)測能力良好，ROC曲線顯示AUC為0.899(95%CI：0.863-0.935)，表明該模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度良好，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)建立的列線圖預(yù)測模型個(gè)體化預(yù)測每個(gè)患者發(fā)生吞咽障礙的概率，有利于篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者和降低吞咽障礙的發(fā)生率。

綜上所述，年齡、抽煙史、手術(shù)方式、腫瘤T分期及術(shù)后放療為老年下咽癌患者接受手術(shù)治療后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上可以根據(jù)以上5種因素采取針對(duì)性的措施以對(duì)吞咽障礙進(jìn)行防治，尤其是需要特別注重患者吞咽功能的訓(xùn)練，筆者建立的列線圖模型的預(yù)測能力和區(qū)分度良好，有利于醫(yī)務(wù)人員篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者和制定合適的治療方式，具有較好的臨床應(yīng)用前景。