劉 超，姬 樂，白鐵成

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，胃癌位于人類惡性腫瘤的前列，已對(duì)人類健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成嚴(yán)重的威脅[1-2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)階段外科醫(yī)師所追求的快速康復(fù)理念不謀而合，外科醫(yī)師們期待通過腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)來改善傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)的弊端，減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷、疼痛，從而縮短住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。目前關(guān)于早期胃癌腹腔鏡手術(shù)的安全性及根治性已被普遍認(rèn)可，但對(duì)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)尚存在爭(zhēng)議。因此，我們對(duì)進(jìn)展期胃癌腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行臨床對(duì)比，以期為進(jìn)展期胃癌腹腔鏡技術(shù)提供臨床證據(jù)，為患者提供更安全、更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 對(duì)象來源 收集2017年1月至2019年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取病例共265例，包括腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(138例)和開腹胃癌根治術(shù)(127例)兩組。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查與病理學(xué)檢查確診為胃癌；②無證據(jù)表明出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本次就診為初診，術(shù)前未接受化療、放療、靶向治療等其他治療；③手術(shù)方式為全胃或遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)；④入院時(shí)患者神志清楚，可以進(jìn)行有效溝通，充分知情和理解手術(shù)的意義，簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者術(shù)前合并其他惡性腫瘤或術(shù)前影像學(xué)檢查提示有肺、肝及其他部位轉(zhuǎn)移征象；②術(shù)中見腫瘤腹腔播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；④緊急手術(shù)，如胃穿孔、出血、幽門梗阻等；⑤術(shù)前接受過放、化療及免疫治療等確定性治療；⑥因腫瘤復(fù)發(fā)或殘胃癌再次手術(shù)的患者；⑦病歷資料不全者；⑧年齡大于70歲或ASA評(píng)分大于3。

1.1.4 分組 通過回顧文獻(xiàn)[3-4]，我們發(fā)現(xiàn)根治手術(shù)中不同切除范圍(近端胃、遠(yuǎn)端胃、全胃)對(duì)于不同手術(shù)方式的療效對(duì)比有影響，為降低系統(tǒng)誤差，本研究將所有病例又分為兩個(gè)亞組，即遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)組、全胃根治性切除術(shù)組，具體分組如下：腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(Laparoscopically assisted distal gastrectomy,LADG，共84例)、開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(Open distal gastrectomy,ODG，共72例)，腹腔鏡輔助全胃根治性切除術(shù)(Laparoscopically assisted total gastrectomy,LATG，共54例)、開腹全胃根治性切除術(shù)(Open total gastrectomy,OTG，共55例)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有研究對(duì)象均采用氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉，對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的消化道重建方式，根據(jù)術(shù)中情況確定吻合方式采用畢Ⅰ式或者畢Ⅱ式；全胃根治性切除術(shù)消化道重建方式均采用Roux-en-Y吻合方式。

1.2.2 儀器及設(shè)備 腹腔鏡手術(shù)設(shè)備為OLIMPUS公司生產(chǎn)，包括所有腹腔鏡技術(shù)需要的標(biāo)準(zhǔn)配置，術(shù)中所用超聲刀為強(qiáng)生公司生產(chǎn)。

1.2.3 參與人員 所有手術(shù)均由同一組技術(shù)熟練的胃腸外科醫(yī)師完成，組內(nèi)醫(yī)師均受過嚴(yán)格的胃腸外科專業(yè)培訓(xùn)，包括一名主任醫(yī)師(術(shù)者)、一名副主任醫(yī)師、兩名主治醫(yī)師、一名住院醫(yī)師，該名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完成病例收集的初步工作，由上級(jí)醫(yī)師根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)再次審核后方可入組進(jìn)行研究。

1.2.4 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、空腹血糖；輔助檢查：心電圖、胸片、肺通氣功能及心臟超聲，65歲以上增加下肢血管彩超、頭顱CT、血?dú)夥治龅?，合并糖尿病患者及空腹血糖異常患者評(píng)估糖化血紅蛋白及空腹、三餐后2 h血糖，術(shù)前進(jìn)行ASA評(píng)分。所有患者均行胃鏡、腹部超聲、全腹增強(qiáng)CT等檢查。

術(shù)前檢查提示貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)異常等情況時(shí)，予以糾正；合并心腦肺、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者請(qǐng)專科會(huì)診提出圍手術(shù)期用藥方案，控制血壓、血糖。術(shù)前2～3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)當(dāng)日早晨留置胃腸減壓管，入手術(shù)室麻醉后留置尿管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0軟件包，對(duì)研究對(duì)象一般資料、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，比較研究變量在不同亞組的分布情況，對(duì)于研究指標(biāo)中連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用Chi-square檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2.1.1 腹腔鏡胃癌根治術(shù)組與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)組一般資料的比較 行腹腔鏡胃癌根治術(shù)138例，傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)127例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA評(píng)分、合并心腦肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手術(shù)史方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 265例胃癌患者一般資料的比較

2.1.2 腹腔鏡胃癌根治術(shù)組與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)組不同切除范圍一般資料比較 本研究中行胃癌根治術(shù)156例，其中腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)亞組(LADG組)84例與傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)亞組(ODG組)72例，患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA評(píng)分、合并心腦肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手術(shù)史等方面相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)；本研究中行全胃根治性切除術(shù)109例，LATG組與OTG組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA評(píng)分、合并心腦肺疾病、合并糖尿病、既往腹部手術(shù)史方面相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表2 LADG與ODG組一般資料的比較

表3 LATG組與OTG組一般資料的比較

2.2 臨床病理學(xué)特征的比較

2.2.1 LADG組與ODG組比較 LADG組患者術(shù)后腫瘤大小、分化程度、病理學(xué)類型、腫瘤部位、淋巴結(jié)清掃數(shù)目與ODG組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組間按照TNM分期后，各期病例數(shù)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 LADG與ODG組腫瘤病理資料比較

2.2.2 LATG組與OTG組比較 LATG組患者術(shù)后分析顯示腫瘤大小、分化程度、病理學(xué)類型、腫瘤部位、淋巴結(jié)清掃數(shù)目各指標(biāo)與OTG組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；在術(shù)后TNM分期方面[4]，LATG組腫瘤分期范圍歸納為Ib期至IIIc期，數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)兩組間按照TNM分期后，各期病例數(shù)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 LATG組與OTG組腫瘤病理資料比較

2.3 并發(fā)癥的比較

2.3.1 LADG組與ODG組并發(fā)癥的比較 LADG組術(shù)后8例(9.5%)發(fā)生并發(fā)癥，ODG組8例患者(11.1%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。分析結(jié)果顯示，LADG組與ODG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且值得一提的是LADG組并未發(fā)生切口感染(見表6)。引入Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[5]后，我們重新觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥在不同分級(jí)之間的分布是否具有差異，結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥在不同分級(jí)間的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖1、圖2)。

表6 LADG組與ODG組并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1 LADG組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)占比情況

圖2 ODG組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)占比情況

2.3.2 LATG組與OTG組并發(fā)癥的比較 LATG組術(shù)后共有6例(11.1%)發(fā)生并發(fā)癥，OTG組共有6例(10.9%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(見表7)，腹腔感染1例經(jīng)抗感染等非保守治療后效果不佳，后患者因合并多臟器功能衰竭死亡，共計(jì)死亡1例(1.8%)。LATG組與OTG組術(shù)后并發(fā)癥之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同樣，LATG組也并未發(fā)生切口感染的問題。同理，根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[5]，兩組術(shù)后并發(fā)癥在不同分級(jí)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖3、圖4)。

表7 LATG組與OTG組并發(fā)癥比較[n(%)]

圖3 LADG組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)占比情況

圖4 ODG組術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)占比情況

3 討論

外科手術(shù)在經(jīng)歷100余年的發(fā)展后，無論解剖認(rèn)知、手術(shù)技巧，還是手術(shù)器械都經(jīng)歷了質(zhì)的飛躍，這使得開腹胃癌根治術(shù)成為臨床上技術(shù)成熟、療效明顯、預(yù)后良好的治療手段，目前仍是大多數(shù)醫(yī)院開展最多、最成熟的治療方式[6]。1994年，腹腔鏡技術(shù)第一次用于治療早期胃癌[7]，之后學(xué)者們開始探索腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌中的臨床療效，國內(nèi)外一系列大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果證實(shí)了腹腔鏡技術(shù)用于早期胃癌與開腹手術(shù)有相同的近期療效、腫瘤根治性及遠(yuǎn)期生存率[8-11]。對(duì)于腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用，在國內(nèi)已達(dá)成一定范圍的共識(shí)，但腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期胃癌是否能達(dá)到預(yù)期的安全性還存在爭(zhēng)議。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，因此淋巴結(jié)的清掃范圍對(duì)于進(jìn)展期胃癌顯得尤為重要[12]。本研究遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)組中LADG亞組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(23.29±2.97)枚，ODG亞組為(23.36±2.70)枚，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；全胃根治性切除術(shù)組中LATG亞組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(23.81±2.55)枚，OTG亞組則清掃了(23.27±2.83)枚，分析發(fā)現(xiàn)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以上4組手術(shù)的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目均符合2018版指南[4]中的淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)，通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組在根治性方面無明顯差異。王紅巖，等[13]學(xué)者關(guān)于遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)的一項(xiàng)Meta分析中顯示，腹腔鏡輔助組切除的淋巴結(jié)數(shù)目和開腹組的相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)與開腹手術(shù)的療效比較中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。這些研究結(jié)果證實(shí)了腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌根治性手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治性。

腹腔鏡輔助手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性一直以來都是學(xué)者們研究和爭(zhēng)論的重點(diǎn)[10、15]，其中手術(shù)并發(fā)癥是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如何降低術(shù)后并發(fā)癥也是胃腸外科醫(yī)師手術(shù)時(shí)考慮最多的問題，分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及特性，通過對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)的Clavien-Dindo分級(jí)[5]，分析并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，促進(jìn)患者的轉(zhuǎn)歸，有利于改善患者預(yù)后[16-18]。本研究的遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)亞組中LADG組術(shù)后共有8例(9.5%)發(fā)生并發(fā)癥，ODG組共有8例(11.1%)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)比較腹腔鏡組與開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將并發(fā)癥按照Clavien-Dindo系統(tǒng)劃分后再比較，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在全胃根治性切除亞組中LADG組術(shù)后共有6例(11.1%)并發(fā)癥，ODG組共有6例(10.9%)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)比較腹腔鏡組與開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級(jí)進(jìn)行分類，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更說明兩種手術(shù)方式具有相同的安全性。本研究中，在Clavien-Dindo分級(jí)中，腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)組中均以Ⅱ級(jí)并發(fā)癥的比例最高，說明兩組術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度相當(dāng)，進(jìn)一步佐證了腹腔鏡手術(shù)的安全性。同時(shí)，研究結(jié)果顯示本研究138例腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)組中未發(fā)生手術(shù)切口感染，2例切口感染均發(fā)生在開腹手術(shù)組(127例)，分別為Clavien-Dindo 2級(jí)和Clavien-Dindo 3級(jí)，雖然經(jīng)過換藥、VSD等對(duì)癥處理后切口最終愈合，但大大延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用，患者也因此遭受更多的痛苦，影響患者下一步治療方案的實(shí)施。腹腔鏡組未發(fā)生切口感染考慮輔助小切口操作對(duì)于手術(shù)切口的牽拉較小，且開腹手術(shù)組術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉手術(shù)切口，有可能使手術(shù)切口周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng)釋放一系列炎性因子影響手術(shù)切口的愈合，有研究結(jié)果顯示患者體內(nèi)炎性因子水平與吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生有一定的關(guān)系[19-21]，有待對(duì)患者外周血及局部組織的炎性因子水平進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)分析，找到相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而進(jìn)行干預(yù)。

日本學(xué)者Etoh T，等[22]的一項(xiàng)研究顯示，OTG組的術(shù)后并發(fā)癥反而高于LATG組，同時(shí)研究結(jié)果顯示，兩組間吻合口瘺、胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JLSSG0901研究[23]于2015年公開報(bào)告的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15%，與開腹手術(shù)組相同。一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡治療早期胃癌療效的臨床試驗(yàn)(KLASSⅢ期)，公開報(bào)道的研究結(jié)果顯示腹腔鏡組和開腹手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9,24]。國內(nèi)黃昌明，等[20]學(xué)者的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率為13.8%，這與本研究結(jié)果中腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率近似。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的Meta分析[25]中，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥反而低于開腹組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國目前開展的另一項(xiàng)大樣本、多中心、前瞻性的CLASS-01[26]臨床試驗(yàn)研究，是一項(xiàng)針對(duì)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)療效的研究，其目前公開發(fā)布的研究結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.2%和12.9%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡輔助治療胃癌從開始應(yīng)用于臨床，從來不缺青睞者，也不缺反對(duì)者，一直處于認(rèn)可與質(zhì)疑共存的狀態(tài)之中。但研究者們?nèi)匀粓?jiān)持不懈地進(jìn)行研究，通過不斷提高手術(shù)技術(shù)，其近期療效在眾多臨床研究中已得到認(rèn)可，但對(duì)于其是否能成為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，仍然需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲星笞C，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯得更加重要。本研究非大樣本量研究，對(duì)于腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)安全性的比較方面有相對(duì)的局限性，但本研究結(jié)果提示腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期胃癌安全性已達(dá)到開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，在我們進(jìn)一步的研究中除了需要納入更多的樣本量去佐證，更應(yīng)該對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行深入研究，探討并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期在圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，使腹腔鏡輔助治療進(jìn)展期胃癌的優(yōu)勢(shì)得到更好地發(fā)揮。