袁紅艷，徐 佳，韓玉琴

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海，201499）

人口老齡化已成為全球面臨的重要社會(huì)問(wèn)題，近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益突出。老年人由于身體機(jī)能衰退，罹患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)大，數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人的慢性病患病率高達(dá)75.8%［1］。老年患者的慢性病具有病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用高、致殘致死率高等特點(diǎn)，實(shí)施有效的健康管理可以改善慢性病患者預(yù)后，提高其治療依從性，降低再住院率和醫(yī)療費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量，提高醫(yī)療資源的利用率［2］。本研究結(jié)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)老年慢性病患者的特點(diǎn)，以對(duì)患者關(guān)懷的需求為基礎(chǔ)，由醫(yī)院社區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合實(shí)施健康管理措施，對(duì)社區(qū)老年慢性病患者進(jìn)行為期1年的健康管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年4月上海市某三級(jí)醫(yī)院老年病區(qū)收治的慢性病患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性病的診斷；②年齡65～75歲；③患者知情同意，配合完成整個(gè)管理過(guò)程；④多次反復(fù)住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65歲；②無(wú)認(rèn)知能力的精神病患者及無(wú)法正常接受各種信息的患者；③嚴(yán)重疾病的患者（如疾病晚期、嚴(yán)重癡呆、完全功能喪失等）。

80例患者中男40例，女40例；年齡65～75歲，平均（69.90±3.23）歲；已婚74例，離異2，喪偶2例；文化程度：小學(xué)及以下65例，初中8例，高中4例，大學(xué)及以上3例；慢性病種類(lèi)：高血壓50例，糖尿病19例，冠心病24例，心功能不全4例，前列腺癌增生術(shù)后2例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，腰椎病變例1例；合并單個(gè)慢性病者55例，合并多種慢性病者25例。

1.2 方法

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)

為確保管理的質(zhì)量和研究的科學(xué)性，研究者在醫(yī)院、社區(qū)的共同支持下，成立老年醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師6名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師6名，社區(qū)志愿者16名。每次實(shí)施任務(wù)時(shí)，均采用1名醫(yī)生+1名護(hù)士+1名志愿者的搭配模式，共計(jì)8個(gè)小組，每個(gè)小組負(fù)責(zé)8～11例患者，確保管理工作有序開(kāi)展。此外，團(tuán)隊(duì)成員還要參與組織培訓(xùn)，考核合格后上崗，確保每個(gè)小組成員都能掌握職責(zé)分工、研究的目的、意義及注意事項(xiàng)等。

1.2.2 建立研究對(duì)象健康檔案

患者出院當(dāng)日，由醫(yī)院床位護(hù)士負(fù)責(zé)整理患者的一般資料，通過(guò)納排標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行篩選，再由社區(qū)志愿者進(jìn)行匯總，根據(jù)患者住地就近分配原則分為8個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)由1名醫(yī)生+1名護(hù)士+2名志愿者分管，建立社區(qū)老年慢性病患者管理檔案。每次進(jìn)行醫(yī)護(hù)上門(mén)服務(wù)時(shí)，由社區(qū)志愿者記錄患者的一般資料、生活方式、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥等相關(guān)基礎(chǔ)資料，檢查并記錄受試者的體質(zhì)量、血壓及血糖等相關(guān)檢查結(jié)果。

1.2.3 管理方式

1.2.3.1 出院宣教：患者出院當(dāng)日，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者慢性疾病的特點(diǎn)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化的疾病宣教，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及照護(hù)技能的指導(dǎo)，發(fā)放相關(guān)的紙質(zhì)宣教手冊(cè)及資料，告知隨訪及上門(mén)服務(wù)的時(shí)間。

1.2.3.2 社區(qū)義診：通過(guò)社區(qū)志愿者，組織義診活動(dòng)，1月/次。醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)利用視頻、PPT、動(dòng)畫(huà)等形式對(duì)患者進(jìn)行高血壓、糖尿病、冠心病等相關(guān)知識(shí)的講解，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行例行身體檢查，并針對(duì)患者的疾病特點(diǎn)給予個(gè)性化的有針對(duì)性的健康指導(dǎo)。

1.2.3.3 上門(mén)服務(wù)：醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)每月上門(mén)隨訪2次，面對(duì)面對(duì)患者進(jìn)行身體檢查，測(cè)量血壓、血糖，對(duì)患者進(jìn)行用藥、高危因素防范指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，幫助患者樹(shù)立和疾病斗爭(zhēng)的信心。隨訪期間由社區(qū)志愿者對(duì)患者的相關(guān)信息進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮抑郁程度

患者干預(yù)前后的焦慮抑郁程度采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［3］評(píng)估，采用4級(jí)評(píng)分評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間有；“2”表示有時(shí)有；“3”表示大部分時(shí)間有；“4”表示大多數(shù)或全部時(shí)間。20個(gè)條目中有l(wèi)5項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按順序進(jìn)行正向評(píng)分，其余5項(xiàng)（5，9，13，17，19）是用正性詞陳述的，進(jìn)行反向計(jì)分。將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分，粗分乘以1.25以后取整數(shù)，得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分表示患者為輕度焦慮，60～69分表示患者為中度焦慮，69分以上表示患者為重度焦慮。

1.3.2 遵醫(yī)行為

評(píng)估干預(yù)前后患者的遵醫(yī)行為變化，參考相關(guān)文獻(xiàn)［4］自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包含飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式3個(gè)維度?？偣?0道題目，每題5個(gè)選項(xiàng)分別為從不（2分），很少（4分），有時(shí)（6分），經(jīng)常（8分），總是（10分），滿(mǎn)分為100分。得分≥60分為合格，＜60分為不合格。飲食包括進(jìn)食速度、規(guī)律、口味傾向等；運(yùn)動(dòng)主要包括運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、次數(shù)、形式等；生活方式由生活起居、嗜好及心理等組成。由社區(qū)志愿者協(xié)助完成，填表時(shí)間10～15 min。

1.3.3 生存質(zhì)量

患者干預(yù)前后生存質(zhì)量采用生存質(zhì)量調(diào)查量表（SF-36）［5］評(píng)估，SF-36主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度。本研究采用李魯?shù)龋?］編譯的 SF-36量表，其 Cronbach’s α 系數(shù)為0.889，總分為145分，得分越高，生存質(zhì)量越高。

1.3.4 客觀指標(biāo) 客觀指標(biāo)包括體重指數(shù)、隨機(jī)血糖、血壓，每次每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后焦慮抑郁程度比較

干預(yù)后，本組患者SAS評(píng)分為（37.93±6.29）分，低于干預(yù)前的（40.31±8.34）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較

干預(yù)后，患者飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式3個(gè)維度的遵醫(yī)行為評(píng)分及總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較（±s） 分

表1 干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較（±s） 分

組別干預(yù)前干預(yù)后t P飲食18.65±3.19 21.13±2.20 5.711 0.001運(yùn)動(dòng)19.40±2.98 22.51±2.09 7.646 0.003生活方式28.75±4.06 31.21±1.67 5.017＜0.001總分66.80±6.99 74.85±4.15 8.859＜0.001

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量變化

干預(yù)后患者SF-36量表各維度評(píng)分以及總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后生活質(zhì)量變化（±s）分

表2 干預(yù)前后生活質(zhì)量變化（±s）分

組別干預(yù)前干預(yù)后t P生理功能19.84±3.52 23.98±3.49 7.462＜0.001生理職能4.90±0.81 6.64±0.92 2.652 0.005軀體疼痛9.09±1.85 10.25±1.17 4.732 0.04總體健康19.28±2.48 22.51±2.09 8.945 0.02活力14.84±3.52 19.10±3.54 7.631 0.032社會(huì)功能6.90±0.81 8.89±1.18 3.194＜0.001情感職能3.90±0.81 5.09±0.78 9.46 0.039精神健康20.28±2.48 24.29±2.29 10.643 0.021總得分99.01±13.23 120.74±11.72 10.992 0.004

2.4 干預(yù)前后客觀指標(biāo)變化

干預(yù)后患者的血糖水平、血壓以及體質(zhì)量指數(shù)較干預(yù)前均有改善，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后客觀指標(biāo)變化（±s）

表3 干預(yù)前后客觀指標(biāo)變化（±s）

組別體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）干預(yù)前隨機(jī)血糖/（mmol/L）8.01±2.82收縮壓/mm Hg 136.78±13.56舒張壓/mm Hg 79.50±7.6125.32±4.63干預(yù)后t P 7.21±2.08 3.025 0.003 133.05±11.43 1.879 0.042 76.85±6.81 2.321 0.022 23.88±2.62 6.351＜0.001

3 討論

據(jù)研究［7］顯示，截止2019年底我國(guó)60歲以上老年人占比已達(dá)18.1%，65歲以上占比12.6%，老年人口逐年增加，慢性病患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)。調(diào)查顯示，我國(guó)社區(qū)老年人慢性病共存發(fā)生率為57.0%，其中29.1%患有3種及以上慢性?。?］。目前，臨床針對(duì)單一慢性病的指南較為普遍，缺乏關(guān)于慢性病共存的相關(guān)指南［9］。老年慢性病患者病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)，從醫(yī)院治療順利過(guò)渡到社區(qū)康復(fù)的過(guò)程非常重要。由于地域、經(jīng)濟(jì)文化的影響，部分社區(qū)老年慢性病患者并未得到及時(shí)有效的健康管理，老年慢性病患者的生活質(zhì)量得不到有效改善。因此，醫(yī)護(hù)人員需要提高對(duì)社區(qū)老年慢性病的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者所患慢性病的特點(diǎn)，制定出具有針對(duì)性的管理措施，指導(dǎo)臨床治療，從而改善疾病的癥狀，提高社區(qū)老年慢性病患者的生活質(zhì)量。

醫(yī)護(hù)聯(lián)合是一種醫(yī)生與護(hù)士的組合模式，在醫(yī)生的指導(dǎo)之下，護(hù)士可以根據(jù)醫(yī)囑而有針對(duì)性地為患者制定符合其自身發(fā)展的護(hù)理方案，繼而提高患者治療的依從性［10］。醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理的過(guò)程中，護(hù)理人員可以為醫(yī)生提供有利的治療信息，其內(nèi)容包括患者意愿、各項(xiàng)體質(zhì)指標(biāo)參數(shù)、病情變化趨勢(shì)等。醫(yī)生可根據(jù)護(hù)理人員的反饋信息再對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整修改，進(jìn)而提出新的治療方法，而后護(hù)理人員再以調(diào)整后的治療方案對(duì)患者展開(kāi)疾病康復(fù)指導(dǎo)，通過(guò)以上醫(yī)護(hù)組合的方法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理治療，可以使個(gè)體化干預(yù)更快速、高效。本研究中，通過(guò)“1+1”醫(yī)生護(hù)士聯(lián)合組合，定期上門(mén)對(duì)社區(qū)老年慢性病患者進(jìn)行例行身體檢查，自我效能、服藥依從性的評(píng)估，采用健康教育、個(gè)案咨詢(xún)與指導(dǎo)、家屬健康教育、動(dòng)態(tài)隨訪等方式，為慢性病患者自我管理提供直接性經(jīng)驗(yàn)與間接性經(jīng)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，患者的情緒、遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量均得到明顯改善，說(shuō)明通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合健康管理的方式，切實(shí)提高了患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，患者的自我管理能力提高，這與王桂英等［11］通過(guò)組建醫(yī)護(hù)合作性團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性病患者進(jìn)行管理得到的結(jié)論相一致。

本研究通過(guò)開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)實(shí)施健康管理，團(tuán)隊(duì)成員與老年慢性病患者建立穩(wěn)定有序的服務(wù)聯(lián)系，拓展了出院后社區(qū)老年慢性病患者居家護(hù)理的服務(wù)方式和服務(wù)范圍，實(shí)現(xiàn)了慢病管理小組和服務(wù)對(duì)象的有效對(duì)接，不僅更方便、快捷，同時(shí)也節(jié)省了時(shí)間、人力，是一種有效的管理形式。但由于地域等的差異，研究數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚。相關(guān)研究［9］也顯示，老年慢性病患者能否安心治療與家庭支持密不可分，家庭成員的密切督導(dǎo)可以及時(shí)跟進(jìn)、監(jiān)測(cè)患者病情，使患者積極主動(dòng)地配合治療，是保障治療連續(xù)性的有效途徑。在今后的社區(qū)老年慢性病管理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該以醫(yī)聯(lián)體為載體，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源輻射效應(yīng)，發(fā)揮社區(qū)健康工作者和家庭照顧者的力量，形成“醫(yī)生-護(hù)士-社區(qū)-家庭照顧者-老年慢性病患者”五位一體綜合健康管理模式，改善社區(qū)老年慢性病患者的管理現(xiàn)狀。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。