賈婉寧，劉 宇，張瑞婷，何雯雯，吳詩詩

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029；2.中日友好醫(yī)院血液凈化中心，北京，100029）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，糖尿病患者中DN約占40%～50%［1］，半數(shù)以上的DN患者因病情發(fā)展為腎衰竭，需進(jìn)行血液透析治療［2］。低血糖是血液透析患者常見的并發(fā)癥，尤其是DN患者在血液透析時(shí)，由于糖尿病及血液透析等多種因素的影響，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高［3］。研究［4-5］顯示，國外 DN患者血液透析過程中低血糖的發(fā)生率為23.8%～47.6%；我國34.4%～57.0%的DN透析患者曾出現(xiàn)透析低血糖。非DN患者因?yàn)槭褂脽o糖透析液、透析不充分，透析液水質(zhì)未經(jīng)反滲處理等原因也會(huì)發(fā)生透析低血糖。胡蓓君等［6］的研究顯示，非DN血液透析患者透析低血糖發(fā)生率為4.29%。然而，透析低血糖發(fā)生率在DN與非DN患者是否存在差異目前尚不清楚。

血液透析患者因?yàn)榈脱堑陌l(fā)生，可能影響患者的心理狀態(tài)，造成患者發(fā)生低血糖恐懼及抑郁等心理問題，給患者帶來不良影響，如降低患者的治療依從性、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量等［7］。但是，目前針對(duì)血液透析患者低血糖恐懼與抑郁有關(guān)報(bào)道相對(duì)不足。因此，本文對(duì)這兩類患者人群的低血糖恐懼程度及抑郁程度進(jìn)行調(diào)查，以期掌握這兩類患者人群的低血糖發(fā)病特點(diǎn)，為以后制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—12月，采取方便抽樣選取北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行血液透析患者138例，按照透析的原發(fā)疾病分為DN組69例（因DN透析）與非DN組69例（因DN以外的疾病透析）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為DN或其他腎?。ㄈ缒I小球腎炎、高血壓腎病、多囊腎）；②接受維持性血液透析治療，且透析周期≥3個(gè)月；③意識(shí)清楚，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、月收入等人口學(xué)資料，以及糖尿病齡（年）、透析齡（年）、并發(fā)癥以及透析低血糖的發(fā)生情況等病歷資料。透析低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：患者在透析時(shí)發(fā)生頭暈、無力、視物模糊、心慌、臉色蒼白等低血糖癥狀時(shí)即刻監(jiān)測(cè)血糖，若患者有低血糖癥狀，且血糖＜2.8mmol/L（DN患者血糖＜3.9 mmol/L），給予50%葡萄糖溶液后癥狀迅速緩解者，視為發(fā)生透析低血糖。

1.2.1.2 低血糖恐懼量表（FH-15）：由Ortiz等［9］編制，適用于1型及2型糖尿病患者。由劉雅倩等［10］對(duì)英文版FH-15量表進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)適，形成中文版FH-15。中文版量表內(nèi)容效度為 0.920，Cronbach’s α 系數(shù) 0.918，重測(cè)信度0.903，量表信效度良好。此量表共15個(gè)條目，包含恐懼、回避、干擾3個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1～5分分別表示從不、幾乎不、有時(shí)、幾乎經(jīng)常、每天五種頻率，得分范圍15～75分，總分≥28分表示患者存在低血糖恐懼。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.962。

1.2.1.3 流調(diào)中心抑郁量表（CES-D）：CES-D由美國國立精神衛(wèi)生研究院的Radloff［11］編制，章婕等［12］對(duì)中文版量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.90，間隔8周的重測(cè)信度為0.49。中文版CES-D是一個(gè)適用于我國不同年齡群體的抑郁癥狀測(cè)量工具，包括20個(gè)條目，采用0～3分的4級(jí)評(píng)分，總分≤15分評(píng)分為無抑郁癥狀，16～19分為可能有抑郁癥狀，≥20分為肯定有抑郁癥狀［13］。本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.966。

1.2.2 資料收集方法

研究者對(duì)符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，在血液透析中心發(fā)放問卷。取得患者的知情同意后，研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫問卷，患者對(duì)問卷填寫有困惑時(shí)，研究者給予適當(dāng)解答，協(xié)助患者當(dāng)場(chǎng)完成問卷。對(duì)于無法獨(dú)立書寫問卷者，由研究者詢問患者選項(xiàng)后代為填寫。

所有透析患者均使用費(fèi)森尤斯透析機(jī)進(jìn)行透析治療，透析液采用碳酸氫鹽溶液（含5.5mmol/L葡萄糖），透析液Na+濃度為135～140mmol/L，溫度為36.0～37.0℃?；颊卟捎脛?dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管進(jìn)行血液透析治療，血流量為180～260 mL/min，透析液流量為500 mL/min，患者透析頻率為3次/周，透析治療時(shí)長為4 h/次?；颊叩难潜O(jiān)測(cè)方法：患者在透析時(shí)發(fā)生低血糖癥狀，立即對(duì)其采用德國拜爾生產(chǎn)的血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)量并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放150份調(diào)查問卷，回收138份，有效回收率為92.00%。138例患者中，DN患者69例，非DN患者69例。DN患者均為2型糖尿病，其中男性55例，女性14例，平均年齡（64.14±12.51）歲。非DN的原發(fā)疾?。耗I小球腎炎32例，高血壓腎病26例，多囊腎8例，馬兜鈴酸腎病3例，其中男性41例，女性28例，平均年齡（55.61±15.59）歲。

2.2 2組患者透析低血糖發(fā)生率比較

69例DN血液透析患者的糖尿病齡為（20.23±8.19）年，2組患者透析低血糖發(fā)生率分別為：DN 組 31.88%（22/69），非 DN 組15.94%（11/69），對(duì)2組血液透析患者的透析低血糖發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.819，P＜0.05）。

2.3 2組患者低血糖恐懼的比較

DN組患者FH-15總分及三個(gè)維度得分均高于非DN組，見表1。將透析低血糖情況賦值為：0=未發(fā)生，1=發(fā)生，與FH-15總分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示DN組透析低血糖情況與FH-15總分呈正相關(guān)（P＜0.05），表2。

表1 2組患者FH-15比較（±s） 分

表1 2組患者FH-15比較（±s） 分

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表2 2組患者透析低血糖情況與FH-15總分相關(guān)性分析

2.4 2組患者抑郁情況的比較

由于2組患者抑郁得分呈非正態(tài)分布（Z=0.192，P＜0.05），計(jì)量資料以M（P25～P75）表示。DN組患者抑郁得分6（2～21）分，非DN組患者抑郁得分3（5～15）分，秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示2組抑郁得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.774，P＞0.05）。根據(jù)CED-S的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者中共有7例存在抑郁可能，31例患者存在抑郁。

3 討論

3.1 DN血液透析患者的透析低血糖發(fā)生率高于非DN血液透析患者

本研究中，DN血液透析患者透析低血糖發(fā)生率高于非DN血液透析患者（31.88%vs.15.94%），可能與以下原因有關(guān)：DN患者常伴有胃腸功能不佳、自主神經(jīng)功能障礙等問題，延遲了葡萄糖的吸收，導(dǎo)致血糖指標(biāo)更不穩(wěn)定［14］；DN患者多有胃腸植物神經(jīng)受損，所導(dǎo)致的消化道癥狀致使飲食攝入不夠平穩(wěn)，進(jìn)一步加重了血糖波動(dòng)［15］。此外，DN血液透析患者常規(guī)使用胰島素或降糖藥物控制血糖，而在血液透析過程中，透析膜對(duì)血漿胰島素清除的減少會(huì)導(dǎo)致其更容易發(fā)生低血糖［16］。

3.2 DN血液透析患者的低血糖恐懼程度高于非DN患者血液透析患者

當(dāng)患者有低血糖發(fā)生的經(jīng)歷后，可產(chǎn)生低血糖恐懼。低血糖發(fā)生時(shí)所帶來的不舒適體驗(yàn)及對(duì)生命存在的潛在威脅可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生的恐懼感，即低血糖恐懼［17］。本研究顯示，DN血液透析患者在低血糖恐懼總分及其3個(gè)維度的得分均高于非DN血液透析患者。本研究中DN血液透析患者的透析低血糖發(fā)生率是非DN血液透析患者的兩倍，且DN組透析低血糖發(fā)生情況與其低血糖恐懼呈正相關(guān)，而非DN組透析低血糖的發(fā)生情況與其低血糖恐懼不相關(guān)。由于DN血液透析患者長期患有糖尿病，在日常生活中發(fā)生低血糖程度更嚴(yán)重、次數(shù)更多［7］，導(dǎo)致患者的低血糖恐懼程度更高。這也提示醫(yī)護(hù)人員在為DN血液透析患者護(hù)理時(shí)，應(yīng)重視評(píng)估其低血糖恐懼，對(duì)存在低血糖恐懼的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并督促其合理控制血糖。

3.3 DN血液透析患者抑郁狀況與非DN血液透析患者無差異

受到多種因素的影響，大多數(shù)維持性血液透析的患者不同程度地存在抑郁等負(fù)性情緒，抑郁的存在可降低患者的免疫力及依從性，影響其生活質(zhì)量［18］。糖尿病患者由于并發(fā)癥較多且較重，進(jìn)入透析狀態(tài)后易于產(chǎn)生抑郁癥狀［19］，低血糖的發(fā)生也可使患者出現(xiàn)抑郁、治療依從性較差等情況。有研究顯示，血液透析患者會(huì)由于透析治療費(fèi)用高、透析時(shí)間漫長等原因，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒［20］。但是，本研究顯示，DN與非DN血液透析患者的抑郁情況沒有差異，這與謝可等［21］研究結(jié)果不一致。這可能是因?yàn)槲覈鴮?duì)于腎透析的醫(yī)保政策從2015年的自付37.43%，調(diào)整至2018年僅自付16.35%，這極大程度緩解了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)［22］，從而對(duì)部分患者因?yàn)橘M(fèi)用而產(chǎn)生的抑郁癥狀起到了緩解作用；另外，研究［23］究顯示，糖尿病女性患者由于自身的生理特點(diǎn)等原因，比男性患者更容易并發(fā)抑郁癥；在本研究結(jié)果中，2組患者的性別構(gòu)成均為男性多于女性（DN組男性占79.71%，非DN組男性占59.42%），并且DN血液透析患者中男性更多，這可能導(dǎo)致了兩組患者抑郁狀況沒有差異。

綜上所述，DN血液透析患者整體上年齡大于非糖尿病患者，且較非DN血液透析患者更容易發(fā)生低血糖，其低血糖恐懼也更嚴(yán)重，護(hù)士對(duì)其實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，可針對(duì)患者的疾病特點(diǎn)提供疾病相關(guān)知識(shí)，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，減少低血糖恐懼，從而提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存周期。本研究為單中心研究，且樣本量相對(duì)較小，需要納入更大的樣本且進(jìn)行為時(shí)更長的研究隨訪，以便更確切地了解DN血液透析患者與非DN血液透析患者的低血糖恐懼程度，以及抑郁狀況對(duì)患者的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：文章結(jié)構(gòu)基本合理，語言通順，觀點(diǎn)表述清晰，符合專業(yè)特點(diǎn)。文章統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法基本正確，結(jié)果應(yīng)用與討論一致。文章一般資料中兩組患者未進(jìn)行比較，可能會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，建議進(jìn)一步分析兩組患者的可比性，提高文章的科學(xué)性。